Escrito por Radiografía de tórax
Aunque la radiografía de tórax se pide frecuentemente en los pacientes con dolor torácico, los hallazgos rara vez conducen a una intervención, y su uso debe ser necesario por sospechar por la clínica.
En pacientes con dolor torácico y disnea, una radiografía de tórax puede identificar signos de sobrecarga de líquidos, como congestión pulmonar vascular y edema.
Una radiografía de tórax también puede identificar otras causas de dolor torácico, como disección aórtica, neumonía o neumotórax.
Ecocardiograma
En un paciente con dolor torácico agudo y un electrocardiograma inicial no diagnóstico, el ecocardio en el punto de atención puede identificar anormales regionales del movimiento parietal sugestivas de SCA.
Sin embargo, la identificación precisa de las anomalías regionales del movimiento parietal y la diferenciación entre anomalías agudas agudas y crónicas requieren una amplia experiencia y deben ser evaluadas por usuarios más experimentados de la ecocardiografía.
La ecografía en el punto de atención también puede ayudar a identificar rápidamente el edema pulmonar y ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la disnea aguda en urgencias.
Estudios cardíacos no invasivos
Hay dos tipos principales:
Anatómicos
Funcionales.
Las pruebas anatómicas como la angiografía coronaria por tomografía computarizada visualizan directamente las arterias coronarias y pueden estimar el grado de estenosis coronaria.
Aunque se puede estimar la fracción de eyección y el flujo, no están disponibles en la mayoría de los centros.
Una revisión sistemática sobre la efectividad de la angiografía coronaria por tomografía computarizada en pacientes con dolor torácico agudo (22 estudios, 9379 participantes) demostró:
Incidencia similar del IAM (OR 0,86; intervalo de confianza 95%: 0,66 a 1,12),
Mortalidad por todas las causas (0,96 a 1,59 a) y
Mortalidad cardiovascular (1,35; 0,59 a 3,09) en comparación con la atención habitual.
Por supuesto hay mayor irradiación.
Opciones comunes de pruebas anatómicas
1. Angiografía coronaria por tomografía computarizada (AngioTC ) es una técnica de imagen no invasiva que se dispone de imágenes detalladas de las arterias coronarias.
Es especialmente útil para descartar enfermedad coronaria (EC) en pacientes con riesgo bajo.
La AngioTC puede detectar placa tanto obstruccional como no obstrucción, e identificar causas cardíacas no de algunos síntomas.
2. Ecocardiograma estrés ofrece una excelente precisión, sensibilidad y especificidad.
Proporciona información adicional sobre el grosor de la pared, el tamaño de la cámara y las anomalías valvulares, radiación sin ni contraste.
3. Resonancia magnética cardíaca estrés (RMC) es otra técnica de imagen no invasiva que permite evaluar la infusión y la viabilidad miocárdica.
La RMC estrés se utiliza a menudo en pacientes con EC o miocardiopatía diagnosticada, y está contraindicada en pacientes con disfunción renal grave.
4. Tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) de perfusión miocárdica en reposo/estrés está ampliamente disponible y presenta una sensibilidad diagnóstica relativamente alta.
Se utiliza para evaluar la función ventricular y detectar anomalías de la ingestión. La técnica preferida en pacientes que no pueden hacer ejercicio o que presenta enfermedad broncoespástica grave.
5. Tomografía por emisión de positrones (PET) de perfusión miocárdica en reposo/estrés ofrece una alta precisión diagnóstica y una menor exposición a la comparación en la radiación con el SPECT.
Permite medir el flujo de derivación miocárdico y la reserva de flujo.
El PET se prefiere al SPECT por su precisión diagnóstica.
¿La adición de una puntuación de riesgo ayuda a identificar a los pacientes que son seguros para el alta del departamento de emergencias?
Existen escalas de riesgo y el valor incremental de las puntuaciones de riesgo en la era de la Troponina Cardíaca de alta sensibilidad es objeto de debate.
Una revisión sistemática de las puntuaciones de estratificación de riesgo incluyó 6 estudios de validación externa y 20 959 pacientes.
Una puntuación HEART ≤3 predijo un riesgo muy bajo de eventos cardíacos adversos mayores entre la mayor proporción de pacientes.
Otras puntuaciones (trombólisis en el infarto agudo de miocardio, Registro global de eventos coronarios agudos, Regla de prueba sin objetivo, Puntuación de evaluación del dolor torácico en el departamento de emergencias) tuvieron una sensibilidad menor o clasificaron a menos pacientes como de bajo riesgo.
En general, la puntuación HEART identificó eficazmente a los pacientes de bajo riesgo, y el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores fue tan bajo que podrían no ser necesarias pruebas adicionales.
El estudio High Sensitivity Cardiac Troponin T to Optimize Chest Pain Risk Stratification (Estratificación del riesgo de troponina T cardíaca de alta sensibilidad para optimizar el dolor torácico) incluyó a pacientes de urgencias con síntomas sugestivos de SCA en ocho centros de Estados Unidos Utilizando la vía HEART, se crearon tres grupos: descartar, observar y declarar.
Entre 1452 pacientes, el 12,7 % presentó muerte cardíaca o infarto de miocardio a los 30 días.
En la cohorte de validación, la vía TnC de alta sens descartó al 37,6 %, con un valor predictivo negativo del 99,3 %.
El grupo de declarar incluyó al 14,5 %, con un valor predictivo positivo del 57,1 %.
O sea que es muy útil para descartar pero poco útil para confirmar muerte cardíaca, lesión o infarto de miocardio a los 30 días.
Enfermedad coronaria estable o aguda con o sin obstrucción
La clasificación de los pacientes con IAM como infarto de miocardio con oclusión o infarto de miocardio sin oclusión es un cambio de paradigma que proporciona una perspectiva matizada y un objetivo más amplio (reconocer todos los hallazgos electrocardiográficos diagnósticos de infarto de miocardio con oclusión) en comparación con el paradigma actual que tiene como objetivo identificar todos los hallazgos electrocardiográficos diagnósticos de infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
La identificación temprana de pacientes con infarto de miocardio con oclusión tiene el potencial de conducir a una intervención más temprana y mejorar los resultados en pacientes con SCA.
Se necesita más investigación sobre la reperfusión emergente para el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o infarto de miocardio con oclusión.
En el infarto de miocardio sin oclusión, la lesión miocárdica se debe a isquemia pero sin estenosis importante de la arteria coronaria.
La fisiopatología incluye vasoespasmo epicárdico, disfunción microvascular coronaria, disección espontánea de la arteria coronaria y tromboembolia coronaria.
El tratamiento requiere abordar la causa subyacente (p. ej., terapia antitrombótica para la tromboembolia o tratamientos específicos para la miocarditis o la miocardiopatía de Takotsubo)
Infarto por oclusión coronaria
El infarto de miocardio por oclusión se refiere a una lesión o infarto miocárdico tipo 1 que implica la oclusión aguda o casi oclusión de un vaso coronario epicárdico mayor con circulación colateral insuficiente, lo que resulta en una necrosis inminente del miocardio “aguas abajo” sin reperfusión de emergencia.
El infarto de miocardio por oclusión es el sustrato anatómico y fisiopatológico del infarto de miocardio con elevación del segmento ST, pero no todos los infartos de miocardio por oclusión se manifiestan como infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Los pacientes con infarto de miocardio por oclusión e infarto de miocardio con elevación del segmento ST presentan hallazgos angiográficos similares, niveles elevados de Tn card y un alto riesgo de paro cardíaco previo al cateterismo y mortalidad .
Los pacientes con infarto de miocardio por oclusión, pero sin infarto de miocardio con elevación del segmento ST, tienen menos probabilidades de recibir un cateterismo cardíaco de emergencia en comparación con los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (38% vs 71%).
Isquemia con arterias coronarias no obstructivas
La mitad de los pacientes sometidos a angiografía coronaria electiva por posible SCA presentarán enfermedad coronaria no obstructiva.
Estos pacientes suelen ser dados de alta con un diagnóstico de dolor torácico no cardíaco, y un porcentaje de ellos presentará síntomas recurrentes secundarios a isquemia cardíaca.
La isquemia con arterias coronarias no obstructivas puede ser resultado de disfunción microvascular coronaria o vasoespasmo coronario, lo que provoca un flujo sanguíneo inadecuado al miocardio.
Los pacientes a menudo presentan síntomas similares a la angina de pecho, lo que dificulta el diagnóstico.
El diagnóstico requiere angiografía coronaria, pruebas funcionales y evaluaciones de la función microvascular coronaria y el vasoespasmo.
El manejo se centra en el alivio de los síntomas mediante farmacoterapia, modificaciones del estilo de vida y apoyo psicosocial.
La isquemia con arterias coronarias no obstructivas se asocia con un mayor riesgo cardiovascular, lo que requiere un reconocimiento y manejo tempranos.
La isquemia con arterias coronarias no obstructivas y el infarto de miocardio sin oclusión implican isquemia sin grandes bloqueos arteriales, pero la isquemia con arterias coronarias no obstructivas se centra en la isquemia crónica debida a enfermedad microvascular, y el infarto de miocardio sin oclusión implica un infarto de miocardio agudo debido a otras causas, como un desequilibrio entre el suministro/demanda de oxígeno en afecciones como la sepsis.
Presentación del SCA en mujeres
A pesar de la disminución de las enfermedades cardiovasculares en las últimas décadas, las mujeres más jóvenes (menores de 55 años) experimentan una mayor mortalidad.
Las mujeres presentan un mayor tiempo desde el inicio de los síntomas hasta su presentación y tienen menos probabilidades de someterse a pruebas diagnósticas como el electrocardiograma y las troponinas.
En un estudio de 54.138 pacientes con dolor torácico, las mujeres tenían un 18 % menos de probabilidades de ser clasificadas como urgentes, un 16 % menos de probabilidades de ser examinadas por un médico en una hora, un 20 % menos de probabilidades de que se les midieran las troponinas y un 36 % menos de probabilidades de ser ingresadas en una unidad de atención especializada.
Las mujeres tenían un riesgo un 35 % mayor de muerte en el servicio de urgencias y un 36 % mayor de riesgo de muerte durante la hospitalización índice.
Otro estudio de 136 247 pacientes que se presentaron entre 1993 y 2006 con SCA (28 % mujeres) encontró tasas de mortalidad del 9,6 % en mujeres en comparación con el 5,3 % en hombres (odds ratio 1,91; intervalo de confianza del 95 %: 1,83 a 2,00).
Los autores atribuyeron estas diferencias a la presentación clínica y la gravedad de la enfermedad coronaria.
Otros estudios, como una evaluación retrospectiva de la puntuación HEART en 831 mujeres y 1084 hombres, informaron un mayor riesgo de eventos cardíacos adversos mayores a las seis semanas en los hombres en todas las categorías de riesgo HEART en comparación con las mujeres.
Las mujeres con SCA presentan peores resultados que los hombres, incluyendo mayores retrasos en la atención del paciente y del sistema, y un tratamiento menos agresivo.
Las mujeres tienen arterias coronarias más pequeñas y un flujo sanguíneo miocárdico basal más alto, además de diferentes características de la placa coronaria (más difusa, no obstructiva y con una carga de placa global reducida).
Factores de riesgo como HTA, DBT y tabaquismo, junto con factores no tradicionales como el estrés psicosocial y el nivel socioeconómico, afectan a las mujeres de manera diferente. Los riesgos específicos de las mujeres, como la menopausia, el embarazo y los cambios hormonales, afectan el riesgo cardiovascular.
Las mujeres tienen mayor probabilidad de experimentar angina microvascular, disección coronaria espontánea y miocardiopatía de Takotsubo.
Los valores de corte de troponina según el sexo reflejan estas diferencias fisiológicas.
El enfoque histórico en los hombres en la investigación clínica ha llevado a la exclusión de las mujeres de muchos ensayos.
Las guías actuales y las herramientas de estratificación del riesgo, basadas principalmente en hombres, podrían conducir a un tratamiento insuficiente en mujeres.
El sesgo inconsciente puede afectar el juicio clínico, influyendo en la evaluación del dolor, las pruebas diagnósticas y las decisiones terapéuticas.
Las mujeres, especialmente las más jóvenes, tienen peores resultados después de un SCA y enfrentan mayores riesgos de sangrado y complicaciones durante los procedimientos de revascularización.
Referencia:
