Autores: Alejandrina Lo Sasso y Esteban Rubinstein*

La menopausia como hito, y el climaterio como proceso, son eventos que les ocurrirán a todas las mujeres que llegan a cierta edad. Ambos tienen características que los hacen pasibles de ser descriptos poblacionalmente pero también son vividos de manera personal. Se denomina menopausia al cese de la menstruación. Esta puede desaparecer de un día para otro, ir variando en volumen y frecuencia hasta un día no volver o bien alterarse y luego volver a regularizarse hasta desaparecer definitivamente. Para establecer que una mujer está en menopausia tiene que haber pasado un año sin haber menstruado, lo que implica que su eje hormonal ha dejado concluyentemente de ser cíclico. Debido a que el retiro de los ciclos no suele ocurrir en forma abrupta sino formar parte de un proceso, se utiliza el término perimenopausia para dar cuenta de todo el periodo de tiempo durante el cual ocurren irregularidades menstruales, tanto en su frecuencia como en su cantidad, que anteceden a la última menstruación. Lo más habitual es que la perimenopausia se extienda entre uno y tres años, pero este periodo puede ser más o menos extenso en algunas mujeres. Una vez ocurrida la menopausia comienza una etapa que se define como postmenopausia y que, arbitrariamente, se dice que dura diez años. El climaterio comprende tanto la perimenopausia como la postmenopausia. Muchos autores, y las personas en general, utilizan indistintamente los términos menopausia y climaterio, y es así como lo haremos en este texto. 

Hay mujeres que pasan por el climaterio sin experimentar ningún síntoma y otras que los presentan todos, en el medio, existen, todas las combinaciones posibles. Además, durante este proceso pueden ocurrir cambios en el metabolismo óseo, la temperatura corporal y la distribución de la grasa. Igualmente, el tema es complejo ya que muchos autores consideran que el proceso menopausia/climaterio no debería ser pensado solamente como un fenómeno biológico sino también cultural y, en tal sentido, valoran los resultados de numerosos estudios que muestran agregaciones étnicas, culturales y familiares de los síntomas.

Ahora bien. Desde la perspectiva de la tarea cotidiana del generalista, el abordaje integral del climaterio no es sencillo y hay allí muchas aristas que sin duda van a exceder los alcances de este texto. Sin embargo, para comenzar el trabajo de discurrir acerca de lo que nos ocurre en el consultorio, partimos enunciando la siguiente premisa: si una paciente en climaterio nos consulta por cualquiera de los síntomas mencionados siempre tratamos de darle bolilla. ¿Pero qué significa “darle bolilla”? Esta es una pregunta fundamental de la Medicina Familiar y nos parece relevante que nos detengamos sobre ella.

Nuestra especialidad se caracteriza por la escucha ampliada y por intentar darle un espacio a todo problema traído por el paciente, independientemente de que este tenga un correlato en un diagnóstico específico y/o que tengamos alguna herramienta para aliviarlo o curarlo. En tal sentido, los síntomas menopáusicos son siempre benignos. Entendemos como benigno al concepto básico de nuestro lenguaje médico: nadie se muere por eso. Decirle a un paciente que consulta por un síntoma cuya etiología desconoce que “lo suyo” es benigno suele representar en nuestra práctica un instante muy hermoso y alegre para una persona que puede estar preocupada porque “lo suyo” tenga que ver con una enfermedad grave, tanto en el sentido de que la puede llevar a la muerte o a la discapacidad, y también en el sentido de que ese síntoma represente el comienzo de una enfermedad. En este caso, realizar el diagnóstico de que los síntomas son debidos al climaterio representa un “doble alivio” ya que lo que definitivamente tenemos que decirle a la paciente es: lo suyo es benigno y, además, es normal.

Que algo sea normal alivia y normalizar un síntoma representa una instancia fundamental de nuestro trabajo. Sin embargo, lo que a nuestro juicio deberíamos preguntarnos ahora es cuál es nuestra “intencionalidad política” al normalizar estos síntomas. Muchos colegas generalistas consideran que “el reaseguro normalizador” de los síntomas menopáusicos es nuestra principal tarea en el consultorio dado que vivimos en una sociedad que tiende a aceptar como normal la medicalización de la vida. Esta perspectiva, además, valora el acompañamiento y la contención de estas pacientes mediante la escucha ampliada y promueve que los médicos las ayudemos a no caer en la idea de que la menopausia representa una etapa mala o triste de la vida. Nosotros acordamos plenamente con esto y lo activamos en todo encuentro en donde aparecen temas relacionados con el climaterio. Sin embargo, sentimos que esta mirada en ocasiones soslaya la posibilidad que tenemos, en tanto que médicos prácticos, de ofrecer herramientas para aliviar los síntomas y, en este caso, incluso suprimirlos del todo. Por lo tanto, habiendo planteado la situación clínica de una paciente en climaterio que nos consulta por cualquiera de los síntomas mencionados nos proponemos, entonces, describir el estado actual de la herramienta más eficaz con la que contamos en el consultorio: la terapia hormonal de la menopausia (THM).

Aclaramos al lector que existen varios tratamientos mencionados en la literatura médica para aliviar estos síntomas pero que son menos eficaces que la THM y que nosotros no los describiremos aquí ya que no es el objetivo de este texto. 

Primero un poco de historia. En 1942 se comenzaron a utilizar las primeras hormonas para los síntomas de la menopausia que fueron producidas a partir de la orina de yeguas preñadas y se denominaron estrógenos conjugados equinos, siendo el Premarin® la marca comercial más utilizada. A fines de los 80, acoplándose al furor por la medicina preventiva, estos fármacos encontraron un lugar en la prevención de la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis y también en el tratamiento de esta última. Esto determinó que a principios de los años 90 fuera muy habitual que los médicos prescribiéramos THM a todas las mujeres sintomáticas e incluso a muchas mujeres asintomáticas, convencidos de que estábamos previniendo dos entidades muy habituales en las adultas mayores. Este paradigma cambió en forma abrupta a fines de esa década con la publicación de los resultados de dos estudios: el Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) y el Womens Health Iniciative (WHI) que, sorpresivamente, alertaron a la comunidad médica acerca de que el uso prolongado de la THM aumentaba la incidencia de cáncer de mama y no prevenía la enfermedad cardiovascular sino que, por lo contrario, aumentaba su incidencia. Este fue el comienzo del fin: muchos médicos tenemos aún el recuerdo claramente tenso de tener que suspenderle el tratamiento a mujeres que decían sentirse muy bien y explicarles que estos fármacos podían causarles daño. Esto determinó que en las primeras dos décadas del siglo XXI la THM pasara a estar del lado de lo que hace mal y que solamente fuera utilizada en pocas pacientes, durante un breve periodo de tiempo, y siempre con la sensación de estar jugando con fuego al utilizar un tratamiento con un potencial riesgo para síntomas benignos. 

Ahora bien. ¿En qué situación estamos hoy? Por un lado, podríamos decir que contamos con suficiente evidencia para afirmar que los riesgos de la THM que surgieron a partir de la publicación de esos dos estudios fueron sobredimensionados debido a que ambos tenían importantes inconsistencias metodológicas. Por otra parte, la investigación científica no ha logrado proporcionar alternativas terapéuticas de una similar o mejor eficacia clínica. Por último (y esto es lo que más nos interesa para la práctica), a lo largo de estos últimos años se han publicado estudios que describen modalidades de uso de la THM eficaces y seguras para la mayoría de las pacientes. La mayor seguridad está definida sobre la base del uso adecuado de la THM durante un determinado período de tiempo, el momento de inicio del tratamiento, las vías de administración y la estratificación del riesgo cardiovascular y de cáncer de mama de la paciente. 

Esto último podría condensarse mediante el siguiente párrafo para llevar a la práctica: podemos usar en forma segura THM en toda paciente que nos consulta por síntomas del climaterio si tiene menos de 60 años y no tiene enfermedad cardiovascular establecida, ni cáncer de mama o familiares directos con cáncer de mama, ni enfermedad tromboembólica, no fuma más de cinco cigarrillos por día, no tiene hipertensión arterial descontrolada y no tiene un índice de masa corporal mayor de 30 puede recibir THM por cualquier vía de administración por un período no mayor de cinco años. 

El párrafo anterior resume nuestro paradigma actual para la recomendación o no de THM en las pacientes que nos consultan por síntomas del climaterio. Igualmente, vale la pena reflexionar acerca de que el riesgo absoluto de que las mujeres no incluidas en este grupo (mayores de 60 años, fumadoras, etc.) tengan un evento “causado” por el uso de estos fármacos, básicamente, cáncer de mama o enfermedad cardiovascular o tromboembólica, es bajísimo. En tal sentido, ante una paciente que fuma y quisiera usar THM el médico podría plantearle que su riesgo de tener un evento cardiovascular debido a la THM es muy bajo y que, si quiere, puede usarla. 

A continuación describiremos, entonces, cómo prescribimos la THM. 

El modo más sencillo y económico es indicar una combinación fija de estrógenos más progestágenos por vía oral (1 mg de estradiol más 2 mg de drospirenona). La toma es diaria y continua (no hay interrupción y no hay placebos como en los anticonceptivos orales). Los nombres comerciales disponibles en Argentina son Gadofem y Equifem.

Puede ocurrir que en el transcurso de los primeros meses de la toma haya algún sangrado uterino de escaso volumen que no amerita estudio y que suele desaparecer al cabo del tiempo ya que este esquema lleva al útero a la hipoplasia endometrial, lo que determina que estas pacientes no tengan sangrados uterinos y que si llegaran a tenerlos (exceptuando eventuales sangrados iniciales) haya que estudiarlas del mismo modo que uno hace con cualquier sangrado de la postmenopausia. Otro síntoma que puede aparecer es cierta tensión mamaria que también desaparece con el tiempo. Si la paciente está en perimenopausia, y tiene aún sangrados, la primera toma se puede comenzar en cualquier momento. 

Otra opción es indicar los estrógenos separados de los progestágenos.

Los estrógenos pueden indicarse por vía oral o por medio de un gel en forma continua mientras que los progestágenos se utilizan en forma cíclica. En la Argentina existe solo una presentación de estrógenos orales: Ronfase, viene en comprimidos ranurados de 2 mg de estradiol y la dosis es de 1 mg por día, que se toma en forma continua sin suspender. En cuanto al gel, viene con un dosificador y se debe aplicar una dosis diaria en forma continua sobre la piel. Cada dosis tiene 0.75 mg de 17 ß-estradiol (1.25 g de gel) y cada pomo viene con 80 g lo que equivale a 64 dosis. Si los síntomas no mejoran al cabo de uno o dos meses la dosis puede aumentarse al doble. Los nombres comerciales son Trialgel y Rontagel. En cuanto al uso cíclico de los progestágenos, la progesterona disponible en la Argentina es la micronizada y se utiliza en dosis de 100 mg por vía oral durante 15 días por mes, al cabo de los cuales se deberá constatar un sangrado uterino. Si no se evidencia sangrado es preciso aumentar la dosis a 200 mg. Si la paciente quisiera tener su sangrado con menor frecuencia puede tomar estos 15 días de progesterona cada dos o tres meses (siempre luego de la toma debe constatarse el sangrado). Como la progesterona suele ocasionar somnolencia se recomienda tomarla antes de dormir. Los nombres comerciales son Mafel y Progest (ambos de 100 mg) y Utrogestan (200 mg). El esquema de THM con gel de estrógenos más progesterona es con el que se han reportado menor número de efectos adversos y es el que más recomienda la literatura en las pacientes que tienen mayor riesgo cardiovascular, antecedentes familiares de cáncer de mama o un índice de masa corporal mayor a 30. Aunque su beneficio marginal es bajísimo, hay mujeres que prefieren este esquema pese a que su precio es más elevado, su posología más compleja y nunca se deja de tener sangrado. Cabe mencionar que el aporte necesario de progesterona en las mujeres con útero que realizan THM con gel de estrógenos también puede provenir de un Sistema Intrauterino (SIU) hormonal. Este dispositivo suele provocar una disminución parcial o total del sangrado uterino con lo cual es una buena opción para una mujer que quiere usar gel y no tener sangrado. 

Las mujeres que no tienen útero no requieren progesterona ya que esta solamente cumple la función de evitar la hiperplasia endometrial y disminuir el riesgo de cáncer de endometrio. Por lo tanto, estas pacientes pueden hacer la THM solamente con estrógenos en cualquiera de las formulaciones ya descriptas.

En cuanto a la discontinuación del tratamiento, ya hemos mencionado que lo ideal, teniendo en cuenta la información disponible, es utilizarlo durante no más de cinco años. El tiempo que cada paciente lo utilice será decidido por ella y puede dejarlo cuando quiera y como quiera.  

Lo mencionado en los párrafos anteriores representa un esquema de prescripción de la THM para la práctica cotidiana.

Nos queda pendiente describir la conducta relacionada con su uso y la necesidad o no de utilizar un método anticonceptivo (MAC) en las pacientes que están en la perimenopausia. Esto es así debido a que la THM no provee protección anticonceptiva ya que las dosis hormonales utilizadas no inhiben la ovulación.

Esto es importante puesto que si bien a esta edad la posibilidad de una gestación es muy baja, ocurren algunos embarazos que la mayoría de las veces no progresan pero que generan tensión y angustia en las mujeres que no están buscándolo en este momento de su vida. Por lo tanto, si la paciente que consulta por síntomas de la perimenopausia no requiere anticoncepción o utiliza un MAC no hormonal (preservativo, DIU, ligadura de trompas, vasectomía de la pareja) puede usar los esquemas de THM mencionados mientras que si está utilizando un anticonceptivo hormonal vamos a tener que analizar cada situación para tomar una conducta adecuada. El tema es así: actualmente, muchas mujeres, particularmente después de los 40 años, utilizan métodos anticonceptivos hormonales a base de progestágenos ya sea por vía oral, inyectables, implantes o en SIU (sistema intrauterino). Estas pacientes pueden presentar síntomas menopáusicos y, si les ofrecemos THM para paliarlos, es importante garantizar la anticoncepción. En estos casos, a las que tienen un SIU les podemos agregar el gel con estrógenos pero a las demás habrá que suspenderles el método que vienen utilizando y pasar a anticonceptivos orales combinados con bajas dosis de estrógenos (estradiol 1.5 mg, como Zoely o Femiden o etinilestradiol 0.02 mg, como Isis mini o Damsella). Esta situación va a determinar que tengan un sangrado cíclico (habitualmente escaso) y es la conducta recomendada hasta los 50 años. A partir de esta edad, corresponde ir probando, una vez por año, si la paciente “entró en menopausia” ya que en ese caso pasaría a usar THM. Esto se realiza mediante el dosaje de FSH y, para hacerlo, es preciso suspender los estrógenos durante seis semanas (y garantizar que en ese lapso se use un método anticonceptivo de barrera). Si el resultado es mayor a 30 UI eso indica que la paciente ha entrado en menopausia y se recomienda mantener un año más la anticoncepción y luego ya se puede suspender sin necesidad de realizar un nuevo dosaje de FSH. Si la FSH es menor a 30 UI hay que reinstaurar la anticoncepción y repetir el dosaje al año. Todo esto tal vez parezca un poco complejo pero no es tan así. Lo que ocurre es que los anticonceptivos orales combinados tienen una dosis hormonal que inhibe la ovulación y evita los síntomas perimenopáusicos, con lo cual es imposible que una paciente que los toma nos consulte por síntomas y, si los sigue tomando pasados los 50 años, no vamos a saber si entró en menopausia. Por el contrario, la THM tiene una dosis estrogénica que no inhibe la ovulación y, junto con esto, a partir de los 40 años, y sobre todo a partir de los 50, se intenta que las mujeres reciban la menor dosis de estrógenos necesaria. Todo lo mencionado en este párrafo está relacionado con estas premisas. 

En resumen, la THM es un tratamiento eficaz, sencillo y económico para mitigar y/o evitar los síntomas del climaterio. Hemos mencionado que existe una gran controversia acerca de este tema, sobre todo centrada en si este tipo de abordaje es natural o artificial y si medicar la menopausia implica medicalizar la vida. Ya hemos dejado clara nuestra postura en el sentido de que nosotros nos colocamos por fuera de esa disyuntiva y que simplemente aportamos herramientas técnicas para los colegas que quieren ayudar a las pacientes que están dispuestas a recibir tratamiento farmacológico para sus síntomas. 

* Los autores son médicos de familia del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ambos integran el equipo de contenidos de PROFAM (Programa de Educación Continua de Medicina Familiar). Este artículo expresa exclusivamente su opinión y forma parte del proyecto del Newsletter “La salud en cuestión”.