Escrito por En la diabetes gestacional, ¿una estrategia secuencial de medicación por vía oral para reducir la glucemia, compuesta por metformina y gliburida adicional, si es necesario, no es inferior al tratamiento con insulina para la prevención de bebés macrosómicos?
Importancia:
La monoterapia con metformina y gliburida se utiliza como alternativa a la insulina en el manejo de la diabetes gestacional.
Se desconoce si una estrategia secuencial de estos fármacos orales produce resultados perinatales no inferiores en comparación con la insulina sola.
Objetivo:
Comprobar si una estrategia de tratamiento con agentes hipoglucemiantes orales no es inferior a la insulina para la prevención de bebés grandes para la edad gestacional.
Diseño, entorno y participantes:
Ensayo de no inferioridad, aleatorizado y abierto, realizado en 25 centros holandeses de junio de 2016 a noviembre de 2022, con seguimiento completado en mayo de 2023.
El estudio incluyó a 820 personas con diabetes gestacional y embarazos únicos entre 16 y 34 semanas de gestación que tenían un control glucémico insuficiente después de 2 semanas con cambios en la dieta (definidos como glucemia en ayunas > 95 mg/dl, glucemia posprandial de 1 hora >140 mg/dl o glucemia posprandial de 2 horas >120 mg/dl, medida mediante autoprueba de glucosa capilar).
Intervenciones:
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a recibir metformina (iniciada con una dosis de 500 mg una vez al día y aumentada cada 3 días hasta 1000 mg dos veces al día o el nivel máximo tolerado; n = 409) o insulina (prescrita según la práctica local; n = 411).
Se añadió gliburida a la metformina y, posteriormente, se sustituyó por insulina, si era necesario, para alcanzar los objetivos de glucemia.
Principales resultados y medidas:
El resultado primario fue la diferencia intergrupal en el porcentaje de lactantes nacidos con un peso grande para la edad gestacional (peso al nacer > percentil 90 según la edad gestacional y el sexo).
Los resultados secundarios incluyeron hipoglucemia materna, parto por cesárea, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, aumento de peso materno, parto prematuro, lesión al nacer, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal e ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Resultados:
Entre 820 participantes, la edad media fue 33,2 (DE, 4,7) años).
En los participantes aleatorizados a hipoglucemiantes orales, el 79% (n = 320) mantuvo el control glucémico sin insulina.
Con agentes orales, el 23,9% de los lactantes (n = 97) fueron grandes para la edad gestacional frente al 19,9% (n = 79) con insulina (diferencia de riesgo absoluto: 4,0%; IC del 95%, −1,7% a 9,8%; P = ,09 para la no inferioridad), con el intervalo de confianza de la diferencia de riesgo excediendo el margen de no inferioridad absoluta del 8%.
Se informó hipoglucemia materna en el 20,9% con agentes hipoglucemiantes orales y en el 10,9% con insulina (diferencia de riesgo absoluto: 10,0%; IC del 95%, 3,7%-21,2%).
Todos los demás resultados secundarios no difirieron entre los grupos.
Conclusiones y relevancia:
El tratamiento de la diabetes gestacional con metformina y gliburida adicional, de ser necesario, no cumplió los criterios de no inferioridad en comparación con la insulina con respecto a la proporción de bebés nacidos grandes para la edad gestacional.
Aunque este ensayo demuestra que los agentes hipoglucemiantes orales no son inferiores a la insulina, también encontramos que el 21% de los participantes tratados con metformina y gliburida necesitaron insulina.
Algunas limitaciones fueron:
Hubo una mayor incidencia de efectos adversos, que fueron reportados por el 78% de aquellos asignados a agentes hipoglucemiantes orales y el 56% de aquellos asignados a insulina.
Más notablemente, la incidencia de hipoglucemia materna autoreportada fue mayor en los participantes que usaban agentes hipoglucemiantes orales en comparación con los participantes que usaban insulina.
Esto implicó una limitación para intensificar el tratamiento de metformina con gliburida.
Referencia:
