Escrito por Karin Kopitowski

Si miran bien el nuevo algoritmo de la ADA 2025, quizás sientan que falta algo… algo fundamental, algo que ha sido una piedra angular en el tratamiento de la diabetes tipo 2 desde el inicio de los tiempos (o al menos desde que todos tenemos memoria clínica).

Y sí, desapareció la metformina como droga de primera elección.

No es un error ni un descuido. Es una decisión deliberada. Por primera vez la metformina no encabeza la estrategia terapéutica en diabetes tipo 2. En su lugar, el punto de partida es cambio en el estilo de vida, educación en autogestión de la diabetes y determinantes sociales de la salud. Y cuando llega el momento de la farmacoterapia, la elección se basa en el perfil clínico del paciente, es decir, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica o necesidad de control de peso.

Entonces, ¿cómo se estructura la toma de decisiones?

1. Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica o alto riesgo cardiovascular, se prefieren agonistas de GLP-1 o inhibidores de SGLT2, ambos con beneficios cardiovasculares comprobados.
2. Si tiene insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, la indicación prioritaria es un SGLT2, por su efecto protector en estos escenarios.
3. Si el objetivo es el control del peso, los protagonistas son agonistas de GLP-1 (semaglutida, dulaglutida) y SGLT2, con alta eficacia para la pérdida de peso.
4. Si el objetivo es reducir la glucosa, se establecen escalones terapéuticos según eficacia: desde los más potentes (GLP-1, inhibidores de SGLT2, inhibidores de DPP-4, metformina) hasta los de menor impacto.

Y ¿qué pasa si el paciente no tiene comorbilidades relevantes? En este caso, aparece un menú de opciones, entre las que sí está la metformina, pero sin el protagonismo exclusivo de antes. Ahora convive con GLP-1, SGLT2, inhibidores de DPP-4 y otros antidiabéticos, como una opción más dentro del abanico terapéutico.

¿Significa esto el fin de la metformina? No necesariamente, pero sí marca un cambio de paradigma gigante, reconfigurando el tratamiento de la diabetes tipo 2 como nunca antes.

Acá les dejo el algoritmo completo para que lo analicen. ¿Qué opinan? ¿Revolución terapéutica o herejía endocrinológica?
Se puede acceder al documento completo en el sitio web oficial de la ADA: https://professional.diabetes.org/standards-of-care

American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S1-S200.​