¡Buen día!

1. Diarrea del viajero ¿qué hacer?
2. Una vuelta de tuerca al tratamiento hormonal de la menopausia
3. El paciente diagnosticado con cáncer de próstata a partir de un rastreo ¿está enfermo?
4. Tratamiento preventivo de la migraña: un dispositivo farmacológico subutilizado

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Tener diarrea durante un viaje es una situación muy habitual que no suele ser grave pero que puede ocasionar inconvenientes y que, ciertamente, todos quisiéramos evitar. La diarrea del viajero se relaciona mayormente con la presencia en el agua, o en algunos alimentos, de bacterias E. coli enterotoxigénicas a las que el viajero no está habituado. Esto puede ocurrir en cualquier país de Latinoamérica, África y Asia. La recomendación de cuidarse de no consumir agua y/o alimentos crudos depende de cada lugar al que uno va. Sin embargo, más allá de la prevención, cuando la diarrea aparece es importante saber qué hacer.

Básicamente, lo principal es mantener una buena hidratación, en lo posible no dejar de alimentarse (en tal sentido, no es tan relevante qué alimentos comer y cuáles no) y, en los adultos, tener acceso a un antidiarreico. De estos, el más eficaz es la loperamida, un fármaco económico que no debería faltar en el botiquín de todo viajero. La dosis inicial recomendada es de 4 mg (los comprimidos habitualmente tienen 2 mg) y, si persiste la diarrea, se pueden tomar 2 mg adicionales después de cada deposición blanda o líquida, con una dosis total de hasta 16 mg por día. Es útil tener en cuenta que la loperamida tarda entre una y dos horas en alcanzar su efecto terapéutico, por lo que se sugiere esperar un poco antes de repetir la dosis.

En cuanto al uso de antibióticos en la diarrea del viajero, si bien nosotros solemos recomendarlo, no hay acuerdo en la literatura acerca de su eficacia. Para los lectores interesados en el manejo en general de la diarrea aguda recomendamos este texto. 

La menopausia como hito, y el climaterio como proceso, son eventos que les ocurrirán a todas las mujeres que llegan a cierta edad. Durante el climaterio pueden ocurrir varios síntomas y signos. Los calores o sofocos representan el síntoma cardinal. También puede haber disminución de la libido, sequedad vaginal, molestia o dolor en las relaciones sexuales, aumento de peso, sequedad de la piel, incontinencia o molestias urinarias, trastornos del sueño, cambios en el estado de ánimo, niebla mental, cansancio, calambres, y la lista sigue. Hay mujeres que pasan por el climaterio sin experimentar ningún síntoma y otras que tienen muchos; en el medio, existen varias combinaciones posibles. 

El tratamiento de los síntomas de la menopausia es controvertido ya que hay diversas voces que consideran que se trata de un proceso natural del ciclo vital de las mujeres y que, por lo tanto, la medicina no debería meterse con eso. Por otra parte, desde el punto de vista médico, el tratamiento históricamente más eficaz de los síntomas ha sido el tratamiento hormonal de la menopausia (THM). La indicación de la THM ha oscilado en estas últimas tres décadas entre su uso extensivo y la proscripción, particularmente a partir de la publicación de algunos estudios clínicos que alertaron acerca de sus potenciales riesgos.

Para profundizar acerca de la THM recomendamos este artículo donde se proveen datos prácticos para su uso en el consultorio, basados en una revisión actualizada en la que se valoriza la posibilidad de contar con este recurso terapéutico, sin exaltarlo ni demonizarlo.  

Los médicos y médicas que atendemos hombres mayores de 50 años solemos preguntarnos si tenemos que pedirles el PSA (antígeno prostático específico) como parte del control de salud con el objetivo de hacer diagnóstico precoz de cáncer de próstata. Esta pregunta no tiene una respuesta simple. 

Veamos. Técnicamente, pedirles un estudio a las “personas asintomáticas” para detectar y tratar precozmente una enfermedad con el objetivo de salvar algunas vidas sin ocasionarles daños significativos se denomina “rastreo” (screening). Por ejemplo, el rastreo de cáncer de mama mediante mamografía ha demostrado salvar algunas vidas y, si bien existen algunos daños relacionados con esta práctica (falsos positivos, ansiedad por el diagnóstico y sobrediagnóstico), la mayoría de las asociaciones médicas internacionales lo recomiendan ya que las ventajas son mayores que las desventajas. Por el contrario, la evidencia científica acerca de las ventajas y desventajas del rastreo de cáncer de próstata es más controvertida. Hay organizaciones internacionales que lo recomiendan, otras que no se expiden y otras que consideran que no es correcto indicarlo. 

Todo esto que escribimos recién está basado en una mirada “poblacional”, ya que surge de la pregunta “¿tenemos que pedirles PSA a los hombres asintomáticos mayores de 50 años? En tal sentido, la respuesta “poblacional” ya la hemos contestado: hay controversia. 

Ahora bien. Si nos basamos en una mirada “individual” la perspectiva es diferente. Por ejemplo: hoy atendimos un paciente que nos había pedido hacerse el PSA estando asintomático, y nos lo pidió porque un amigo se lo había hecho y él quería hacérselo también. El resultado del PSA fue elevado, entonces se le pidió una resonancia que mostró una alta probabilidad de cáncer de próstata, luego se le realizó una biopsia que confirmó este diagnóstico y nos vino a ver para que lo ayudemos a transitar su enfermedad. ¿Pero está este paciente “enfermo”? Esta pregunta nos apasiona y no tiene una respuesta unívoca. Nosotros preferimos mirar a estos pacientes como “no enfermos”, pero reconocemos que esta mirada es compleja. Invitamos al lector interesado a leer este texto. 

La migraña es, después de la cefalea de tipo tensional, la causa más frecuente de dolor de cabeza. Suele comenzar en la etapa escolar y tiene una importante agregación familiar. Los episodios de migraña se caracterizan por cefalea pulsátil, de intensidad moderada a severa, asociada a náuseas, vómitos, fonofobia y fotofobia, y puede o no acompañarse de aura. Si bien no se ha establecido una causa unívoca, cada vez se conoce más acerca de su fisiopatología. En tal sentido, existen “factores desencadenantes” y cada persona puede ser sensible a uno o a varios de ellos. Los más habituales son: ciertos alimentos, el alcohol, el cansancio, los eventos estresantes y los cambios en el patrón del sueño, del ciclo menstrual y de la alimentación, particularmente el ayuno.

En las personas con menos de cuatro migrañas por mes y/o que duran menos de 12 horas, se recomienda el tratamiento de cada episodio usando antiinflamatorios no esteroideos asociados o no a ergotamina y/o metoclopramida y, eventualmente, triptanes. En los pacientes que tienen más episodios y/o que son más duraderos, se recomienda ofrecer un tratamiento preventivo que consiste en el uso diario de ciertos fármacos. Si bien este abordaje suele ser eficaz y bastante seguro en cuanto a efectos adversos, suele ser subutilizado y poco ofrecido a los pacientes. 

La droga de elección para el tratamiento preventivo de la migraña es el propranolol. Su efectividad es del 80%. Se comienza con 20 mg cada 12 horas, por vía oral, aumentando la dosis gradualmente, según la respuesta, hasta un máximo de 240 mg por día. Si luego de dos o tres meses de tratamiento a dosis máxima no se logra una mejoría sintomática, debe discontinuarse lentamente. Otra opción es la amitriptilina. Se recomienda comenzar con 25 mg diarios, en una dosis única por la noche, hasta una dosis máxima de 100 mg. La mayoría de los pacientes responde luego de una semana de tratamiento, aunque conviene aguardar hasta seis semanas para considerarla inefectiva si no mejora la sintomatología. Cabe destacar que ambos fármacos son sencillos de utilizar por cualquier médico interesado en brindar este dispositivo. También existen otros fármacos eficaces tales como el topiramato, el valproato y los anticuerpos monoclonales.

Para profundizar acerca del tratamiento preventivo de la migraña recomendamos este artículo.

¡Hasta la próxima!