El traumatismo cráneoencefálico (TEC) es un evento muy común en la infancia. Constituye hasta el 2% de las consultas a las centrales de emergencia, y se presenta a lo largo de la infancia haciendo un pico bimodal, entre los menores de dos años, y en la adolescencia. Los TEC son producidos por fuerzas mecánicas de diferente intensidad, puede generar daño cerebral o de las estructuras que rodean al cerebro. Aunque la gran mayoría de ellos son menores, y no generarán injurias ni secuelas en el niño. Pero la consideración del evento en un niño preverbal, disminuye la posibilidad de interpretar sus implicancias clínicas, por eso, el TEC leve, en niños, tiene diferentes definiciones, según la edad del paciente.

• • <2 años: antecedentes o signos físicos de golpes sobre el cuero cabelludo, cráneo o cerebro, de un niño que está vigil y alerta.(1)

• • >2 año: definido según la escala de Glasgow entre 14 y 15; sin hallazgos anormales al examen físico y sin foco neurológico. (2)

La conmoción cerebral es un TEC leve también, porque el paciente puede tener una leve y transitoria disfunción cerebral (confusión o pérdida de la memoria), sin cambios en la tomografía.

Los mecanismos de lesión son muy importantes al definir el riesgo de gravedad.

Cuando las lesiones son por aceleración (el niño que está quieto, y recibe el impacto de un proyectil que golpea a velocidad contra su cabeza), en general provoca lesiones de menor impacto, como contusiones superficiales, y raras veces hematomas cerebrales.

Las lesiones por desaceleración, cuando la cabeza en movimiento impacta contra una superficie quieta (chocar corriendo contra una pared), aumenta el riesgo de lesiones en el tronco cerebral. Y cuando se sacude la cabeza del niño a repetición, se generan lesiones por aceleración y desaceleración que pueden generar daños cerebrales múltiples, incluso hematomas subdurales. (3)
Se consideran de mayor riesgo también los traumatismos producidos por caídas mayores a los 90 cm de altura en los menores de dos años; y de alturas superiores al metro y medio en los mayores de años.

También son considerados de alto riesgo los producidos por accidentes automovilísticos y los generados por violencia familiar, porque estos niños seguirán siendo maltratados por su cuidadores en lo sucesivo. (4)

El TEC leve genera muy pocos síntomas, pero muy variables, y todos pueden ser indicadores de daño cerebral. El más frecuente es el dolor de cabeza, que está presente casi en la mitad de los casos y en los menores de dos años la irritabilidad en la conducta podría ser un equivalente a dolor. El dolor/irritabilidad tiene una correlación moderada con el daño cerebral y es preocupante si persiste o empeora con el tiempo. Es de poco rigor como único síntoma presente resultante de la contusión. (5,6)

La pérdida de conciencia ocurre en el 5% de los casos de los <2 años y hasta el 13% de los >2 años. La duraciçon del síntoma es la clave. Los que pierden la conciencia por períodos menores a 5 segundos tienen riesgo de daño cerebral menor al 1%, mientras que los que hacen períodos más largos tienen una correlación superior, >5 minutos equivale a 4% de riesgo. (7)

Los hematomas de cuero cabelludo pueden ser indicadores de riesgo. En general, los que midan más de 3 cm, y se encuentren en zonas no frontales, tienen mayor riesgo de daño cerebral. El 13% de los niños con TEC puede tener vómitos posteriores, aunque no está claro si la cantidad de episodios tiene relación con el riesgo, el aumento o la aparición tardía no se relacionan con daño cerebral. Pero la presencia de vómitos, junto a otros síntomas sí empeora el riesgo. (8)

La presencia de fractura de cráneo aumenta el riesgo de daño cerebral. Por lo tanto deberán quedar en observación o internados, todos los niños con TEC leve con sospecha de fractura (hundimiento craneal, otorrea u otorragia, hematoma mastoideo, rinorrea o rinorragia, hemotímpano y hematomas palpebrales. La presencia de hematoma y de localización no frontal aumenta el riesgo de fractura de cráneo.

El desafío en la evaluación de niños con TEC leve es identificar a aquellos pacientes con lesión cerebral que pueden requerir una intervención inmediata o seguimiento cercano,sin exponer a los pacientes a la neuroimagen innecesaria. Como en los niños con TEC leve, no existe ninguna combinación de síntomas que sea sensible y específica para la detección de daño cerebral, los hallazgos clínicos pueden ayudar a clasificar el riesgo en leve, moderado o alto, y determinar asi la conducta a seguir.

Las primeras reglas de decisión, como CATCH o CHALICE (9,10, 11 y 12), son muy sensibles para niños con TEC severo, pero pierden mucha precisión en niños moderados y leves. Entonces se pensó desarrollar una escala al revés, que sirviera para detectar niños con bajo riesgo de daño cerebral, para descartar la necesidad de solicitar neuroimágenes.

Para ello, la regla PECARN, desarrollado de forma multicéntrica de atención primaria y emergencias, y con más de 42.000 pacientes seguidos en forma prospectiva , demostró 100% de sensibilidad para la detección de daño cerebral en menores de  2 años, y de 97% de sensibilidad en los mayores de 2 años; y VPN de 100% para <2 años, y 99,9% para >2 años.

El uso es sencillo, el niño que tenga criterios de bajo riesgo no necesitará neuroimágenes, y será dado de alta, con recomendación a los padres de evaluación de las pautas de alarma.

Quienes califiquen como de riesgo moderado serán observados hasta 6 horas, si no cedieron los síntomas, para  decidir sobre la solicitud de imágenes o nó.

Y los niños con alto riesgo serán evaluados con imágenes a la brevedad.

La regla PECARN demostró también alta satisfacción médica con la regla (96%), alta adherencia a la regla (94%), alta capacidad de detección del niño con daño cerebral en primera visita y aumento marginal del uso de tomografías (no significativo). (13)

Quiero resaltar que la recomendación de practicar una tomografía será indiscutida ante la presencia de sospecha de maltrato infantil, signos de foco neurológico, signos de fractura de cráneo, alteración de conciencia o pérdida de la conciencia mayor a 5 segundos, fontanela tensa y vómitos persistentes.

Dr. Diego Terceiro
Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Bs As.

Bibliografia:

1. 1. Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, et al. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics 2001; 107:983.

   2. Schutzman SA, Greenes DS. Pediatric minor head trauma. Ann Emerg Med 2001; 37:65.

   3. Duhaime AC, Christian CW, Rorke LB, Zimmerman RA. Nonaccidental head injury in infants–the “shaken-baby syndrome”. N Engl J Med 1998; 338:1822.

   4. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374:1160.

   5. Pandor A, Goodacre S, Harnan S, et al. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess 2011; 15:1.

   6. Dayan PS, Holmes JF, Hoyle J Jr, et al. Headache in traumatic brain injuries from blunt head trauma. Pediatrics 2015; 135:504.

   7. Lee LK, Monroe D, Bachman MC, et al. Isolated loss of consciousness in children with minor blunt head trauma. JAMA Pediatr 2014; 168:837.

   8. Burns EC, Grool AM, Klassen TP, et al. Scalp Hematoma Characteristics Associated With Intracranial Injury in Pediatric Minor Head Injury. Acad Emerg Med 2016; 23:576.

   9. Babl FE, Borland ML, Phillips N, et al. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet 2017.

   10. Babl FE, Oakley E, Dalziel SR, et al. Accuracy of Clinician Practice Compared With Three Head Injury Decision Rules in Children: A Prospective Cohort Study. Ann Emerg Med 2018; 71:703.

   11. Lorton F, Poullaouec C, Legallais E, et al. Validation of the PECARN clinical decision rule for children with minor head trauma: a French multicenter prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24:98.

   12. Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, et al. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for children with minor head injury: a prospective cohort study. Ann Emerg Med 2014; 64:145.

   13. Bressan S, Romanato S, Mion T, et al. Implementation of adapted PECARN decision rule for children with minor head injury in the pediatric emergency department. Acad Emerg Med 2012; 19:801.