Extracto del libro: Manual PROFAM Edición 2022 – Terapéutica en Medicina Ambulatoria, desarrollado por Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

Referencias: DA: diarrea aguda; RHE: rehidratación por vía endovenosa; TRO: terapia de rehidratación oral; TAE: tratamiento antibiótico empírico; 1. Loperamida solo en adultos con DA no invasiva; 2. No requiere coprocultivo; 3. Requiere coprocultivo; 4. Coprocultivo opcional; 5. En caso de sospechar resistencia a quinolonas, otras opciones terapéuticas son azitromicina o eritromicina. Por la resistencia de Shigella a la trimetroprima, ya no se recomienda el uso de esta droga. El TAE también puede realizarse con metronidazol, según la epidemiología (recordar que el TAE no puede usarse en las embarazadas y excepcionalmente en niños); 6. Pedir un parasitológico si la DA lleva más de 10 días de evolución (este estudio también puede solicitarse siempre que se sospeche una DA parasitaria); 7. El examen en fresco de la materia fecal es un método relativamente sencillo y de bajo costo; 8. Positivo implica que haya sangre y/o leucocitos en la materia fecal y es un dato que orienta hacia una infección enteroinvasiva. 

Debe solicitarse coprocultivo en las personas con DA que trabajen manipulando alimentos (en ocasiones también se les exige un coprocultivo negativo para volver al trabajo). 

En las diarreas leves a moderadas los agentes causales más comunes son los virus (menos del 5% se deben a bacterias) y son autolimitadas. En las DA severas los agentes causales más comunes son las bacterias. Es muy importante identificar a la E. coli enterohemorrágica, productora de verotoxina causante del síndrome urémico hemolítico en los niños ya que el TAE puede empeorar el cuadro. Las infecciones por Salmonella, Shigella, E. coli enterohemorrágica, Ciclospora y Giardia son de denuncia epidemiológica obligatoria. 

Pacientes sin deshidratación: aumentar la ingesta de líquidos, en niños ofrecer todo lo que acepten, en lactantes aumentar la frecuencia de amamantamiento. 

Pacientes con deshidratación: 

Terapia de rehidratación oral (TRO): de elección para los pacientes con deshidratación leve a moderada. Se utilizan las sales de la OMS ya que son efectivas, seguras y fáciles de administrar. Fórmula de las sales de la OMS para TRO: 3.5 g de cloruro de sodio, 1.5 g de potasio y 20 g de glucosa por cada litro de agua (el agregado de glucosa a una solución de sodio estimula la captación de sodio y agua por parte del intestino delgado). Esta preparación se comercializa ampliamente en forma de sales de venta libre. 

Preparación de la TRO con sales de la OMS: el contenido del sobre con las sales se diluye en un litro de agua potable dentro de un recipiente de boca ancha que permita su batido vigoroso y asegure la dilución adecuada. Luego, se vierte el contenido en una botella que deberá conservarse en la heladera mientras se realiza la TRO. La botella debe agitarse antes de cada utilización. Solución casera: en el hogar se puede preparar una solución casi tan eficaz como la recomendada por la OMS (no tiene potasio): se diluyen una pizca de sal (1/8 de cucharadita de té, aproximadamente) y 2 cucharaditas de té al ras de azúcar en un vaso (200 ml) de agua. 

Prescripción de la TRO: en niños pequeños es recomendable indicar cantidades muy reducidas de líquido (menores de 5 ml), cada 5 a 10 minutos, con gotero o cucharita, para probar la tolerancia por vía oral (VO). El volumen de líquido a administrar debe basarse en la cantidad calculada de líquido (peso) perdida a causa de la DA, repartida en dosis similares, cada 20 a 30 minutos. Como la capacidad gástrica es de 20 ml por kilo de peso, no debe ofrecerse un volumen superior a este valor cada 20 minutos. Es aconsejable pesar al niño al inicio del tratamiento (para determinar el grado de deshidratación) y a intervalos regulares (para verificar su evolución). 

Estimación de las pérdidas de líquidos: en la deshidratación leve se pierde hasta el 5% del peso corporal (es decir, entre 10 y 49 ml/kg de peso); en la moderada, entre el 5% y el 10% (50 a 99 ml/kg) y en la severa, más del 10% (100 a 130 ml/kg). Por lo tanto, esa es la cantidad total a administrar. Ejemplo práctico: si un niño pesaba 10 kg y actualmente, luego de 48 horas de DA, pesa 9.400 kg, ha perdido 6% de su peso corporal; por lo tanto, para rehidratarlo, deberían ofrecérsele 600 ml de solución de la OMS. Como su capacidad gástrica es de alrededor de 200 ml (20 ml x 10 kg), deberá recibir tomas de no más de 200 ml cada 20 minutos. En este caso, pueden ofrecerse 200 ml cada 30 minutos con lo que, si todo anda bien, el niño estará rehidratado (habrá recibido 600 ml) al cabo de 90 minutos.

Una vez rehidratado el paciente, la administración de líquido VO está determinada por el volumen de las deposiciones (hay que administrar aproximadamente 1 litro y medio de solución de la OMS por cada litro de materia fecal). En los niños pequeños, la manera de estimar las pérdidas es pesando el pañal (para ello es necesario conocer previamente el peso del pañal seco). Luego, el mantenimiento se realiza con TRO de acuerdo con la observación clínica (signos vitales, turgencia de la piel y mucosas, etc.). 

Seguimiento: lo ideal es llevar una planilla que deberá completar el personal de salud (médicos, enfermeros, agentes, etc.) al momento de la admisión y a las 2, 4, 6 y 24 horas. Deberán constar los siguientes parámetros: aspecto general (sensorio), pulso radial, frecuencia cardíaca, fontanela, turgencia de la piel, ojos, lágrimas, mucosas, diuresis, tensión arterial, temperatura, número de deposiciones, número de vómitos, volumen consumido en la TRO, cantidad de alimentos ingeridos y medicación administrada.

Contraindicaciones para la TRO: coma o alteración de la conciencia, vómitos incoercibles, íleo o diarrea de alto débito (cuando las pérdidas intestinales superan lo recibido mediante la rehidratación oral). 

Terapia de rehidratación por vía endovenosa (EV): se indica en pacientes con deshidratación severa (colapso cardiovascular inminente) o cuando no es posible utilizar la TRO. 

Información útil: en caso de DA con deshidratación en niños, hay que instruir a la madre o al cuidador para que prepare las sales de la OMS correctamente y evite las soluciones demasiado diluidas (porque son ineficaces) o concentradas (porque determinan un mayor riesgo de causar deshidratación hipertónica). Los vómitos representan un problema frecuente durante la TRO; pueden prevenirse ofreciéndole al niño una cucharadita de solución cada 5 minutos hasta que pase 1 hora sin vomitar y luego intentar administrar cantidades mayores. Si aun así los vómitos aparecen o persisten, puede utilizarse una sonda nasogástrica pasando la solución a una velocidad de 5 gotas/kg/minuto (si persisten, puede reducirse la velocidad a 2 gotas/kg/minuto y si luego de 30 minutos de este esquema no se logra la rehidratación debe considerarse la administración de líquidos por vía EV). 

Dada la eficacia de la TRO en prevenir la mortalidad por DA en los niños, tradicionalmente se desaconseja utilizar otras soluciones con concentraciones no fisiológicas de glucosa y electrolitos (por ejemplo, sopa, té, agua de arroz, bebidas, deportivas, jugos, etc.), sobre todo en niños pequeños. La evidencia que respalda el uso de la TRO proviene principalmente de países de bajos ingresos donde la deshidratación por DA es frecuente. Sin embargo, el sabor de la TRO muchas veces limita la adherencia, con la potencial falla terapéutica y la necesidad de utilizar hidratación EV. Un estudio realizado en Canadá en niños de 6 meses a 5 años con DA con deshidratación leve demostró que indicar jugos diluidos a la mitad con agua para reponer pérdidas (permitiendo además la ingesta de otros líquidos de preferencia, habitualmente desaconsejados) resultó en mayor éxito terapéutico comparado con la TRO (menos hospitalizaciones o necesidad de hidratación EV y consultas a la guardia). Esta alternativa podría ser una opción válida, no inferior a la TRO, en niños con DA viral con deshidratación leve en poblaciones de medianos a altos ingresos.

2) Tratamiento antidiarreico sintomático

No previene ni trata la deshidratación; se utiliza para que el paciente se sienta mejor, más rápidamente (por disminución las deposiciones).

a) Subsalicilato de bismuto: actúa solo a nivel intestinal y produce un efecto astringente y constipante; tiene una acción bactericida directa y bloquea la acción de las enterotoxinas bacterianas. Dosis: 2.5 ml en niños pequeños, 5 ml en niños de 3 a 6 años, 10 ml en niños de 6 a 9 años, 15 ml en niños de 9 a 12 años y 30 ml en adultos, VO. Puede repetirse 4 a 8 veces en el día, luego de cada deposición. Efectos adversos: materia fecal de color negro; interfiere en la absorción de otras drogas (tetraciclinas, hierro). Contraindicaciones: insuficiencia renal. Estudios que compararon el subsalicilato de bismuto con la loperamida (descripta a continuación) mostraron que la loperamida produce alivio más rápidamente. El subsalicilato puede ser útil en pacientes con fiebre y diarrea con sangre, situación en la que la loperamida debe evitarse.

b) Loperamida: es un derivado opioide que disminuye las deposiciones al inhibir la motilidad intestinal y los cólicos. Hay otros derivados opioides como la codeína y el difenoxilato que también tienen un efecto antidiarreico. Indicación: adultos con DA infecciosa no inflamatoria. Dosis: 4 mg al comienzo (2 comprimidos), y luego 2 mg después de cada deposición, VO. Dosis máxima: 16 mg por día (8 comprimidos). Se recomienda no utilizarla por periodos mayores a 48 horas. Efectos adversos: (raros) náuseas, vómitos, aletargamiento, íleo paralítico e, incluso, paro cardiopulmonar. Como la droga favorece la retención de líquido en la luz intestinal, pueden subestimarse las pérdidas y la cantidad de sales de rehidratación que deben administrarse. Importante: el principal problema de la loperamida es que puede empeorar el cuadro clínico en algunas DA inflamatorias ya que retarda la eliminación del agente causal o sus toxinas. No se recomienda utilizarla en niños ni en adultos con diarrea inflamatoria. Está contraindicada en pacientes con DA por C. difficile y E. coli enterohemorrágica.

c) Colestiramina: liga solutos y líquidos dentro del intestino. Dosis: un sobre de 4 g (diluido en líquidos, caldos, puré de manzana, jugos de fruta, etc.), 2 veces por día, hasta un máximo de 24 g diarios aunque es muy difícil tolerar dosis diarias mayores de 8 g. Se indica VO. Se diluye en jarra, se revuelve bien y se deja en la heladera. Se toma de a sorbos pequeños, para evitar la distensión abdominal o los efectos adversos gastrointestinales. Efectos adversos: constipación, hemorragia digestiva, úlcera péptica, pérdida de peso, náuseas, litiasis vesicular, pancreatitis, distensión abdominal, diarrea y vómitos. No hay evidencia de su eficacia en el manejo sintomático de la DA; sin embargo, ha mostrado utilidad en la DA secundaria a infección por Clostridium difficile ya que liga la toxina en la luz intestinal y promueve su eliminación. 

d) Probióticos: son suplementos alimentarios microbianos vivos resistentes al ácido clorhídrico y a la bilis. Tienen efecto antisecretorio, neutralizan las toxinas bacterianas, inhiben el crecimiento de los gérmenes patógenos y tienen efecto trófico sobre la mucosa, aumentando su actividad enzimática y la secreción de IgA. Distintas revisiones sistemáticas, que evaluaron su uso terapéutico en la DA no específica en adultos y niños, demostraron que reducen la duración de los síntomas. Los estudios fueron heterogéneos y no queda del todo claro el tipo, la dosis y la duración del tratamiento a elegir. Los más estudiados son el Saccharomyces boulardii y el Lactobacillus GG. Este último también demostró reducir la frecuencia de las deposiciones en niños con DA por rotavirus y la incidencia de diarrea del viajero en adultos al utilizarse como preventivo.

Indicaciones: dado que la mayoría de las DA son autolimitadas o virales, el TA solo se indica en situaciones específicas: a) adultos con sangre en la materia fecal o más de 8 deposiciones diarias; b) adultos con síntomas de DA por más de 1 semana (antes hay que pedir un coprocultivo ya que es probable que exista una infección por gérmenes enteroinvasivos); c) adultos y niños con diarrea del viajero; d) pacientes en mal estado general; e) DA profusa en pacientes procedentes de zonas con epidemia de cólera o con antecedentes de contacto con el Vibrio cholerae; f) pacientes inmunocomprometidos.

Problemas del TA: en los niños puede agravar las infecciones intestinales debidas a la E. coli enterohemorrágica productora de verotoxina, aumentando la incidencia de síndrome urémico hemolítico (SUH). Por esta razón, se recomienda evitarlo en la mayoría de las DA en los niños. Otros riesgos del TA (tanto en los adultos como en los niños) son las reacciones adversas, la inducción de resistencia antibiótica y la prolongación de la infección por Salmonella (es preferible no utilizarlos ante la sospecha de salmonelosis no tiphy).

a) Quinolonas: constituyen los fármacos de elección para el tratamiento empírico de la DA infecciosa ya que el espectro de bacterias que cubren es muy amplio (Escherichia coli, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Yersinia enterocolítica). No se utilizan de rutina en niños ya que podrían dañar el cartílago de crecimiento. Se recomienda utilizar norfloxacina ya que es más económica; su dosis es de 400 mg cada 12 horas, VO. También se pueden utilizar: ciprofloxacina en dosis de 500 mg cada 12 horas por VO o levofloxacina en dosis de 500 mg por día, VO. La duración del tratamiento es de 3 a 5 días. Para más información acerca de estas drogas, ver “Infecciones urinarias”.

b) En caso de sospecharse resistencia antibiótica a las quinolonas, otras opciones son: azitromicina, 500 mg por día, VO, durante 3 días o eritromicina, 500 mg cada 12 horas, VO, por 3 a 5 días, ver “Infecciones de la vía aérea inferior”.

c) Tetraciclina y doxiciclina: son efectivas para tratar la DA por Vibrio cholerae. La dosis de tetraciclina es de 500 mg cada 6 horas y la de doxiciclina es de 300 mg, en una única toma diaria. Ambas se prescriben VO durante 3 días. Ver “Sífilis, uretritis y herpes genital”.

d) Metronidazol: se utiliza para tratar las DA por parásitos (amebiasis y giardiasis). La dosis es de 750 mg por día (adultos) o 30 mg/kg/día (niños), dividida en 3 tomas diarias, VO, durante 7 a 10 días. Ver “Vaginitis”.

Tratamiento antibiótico de la DA según los gérmenes específicos más frecuentes: E. coli enterohemorrágica: no utilizar TA porque puede aumentar la liberación de verotoxina; Shigella/E. coli enterotoxigénica/patógena/invasiva: ciprofloxacina, 500 mg cada 12 horas, VO, por 3 días, norfloxacina 400 mg, VO, cada 12 horas por 3 a 5 días o levofloxacina, 500 mg en una dosis diaria VO por 3 días (7 a 10 día en inmunocomprometidos); Salmonella: se trata con antibióticos si la DA es severa, si el paciente es mayor de 50 años o tiene: ateroesclerosis severa, cáncer, infección por VIH, enfermedad valvular o insuficiencia renal. Se indica ciprofloxacina, 500 mg cada 12 horas, VO, por 5 días. Otra opción es ceftriaxona, 2 g/día IM o IV por 7 días (14 días en inmunocomprometidos o si se trata de una recaída); C. jejuni: eritromicina, 500 mg cada 12 horas, VO, por 5 días (la resistencia a quinolonas es alta); C. difficile: suspender la droga implicada e indicar metronidazol, 500 mg cada 8 horas, VO, por 10 días o vancomicina, 125 mg cada 6 horas, VO, por 10 días; Giardia: metronidazol 250 a 750 mg cada 8 horas, VO, por 7 a 10 días o tinidazol, 2 g, VO, única dosis; Entamoeba histolytica : metronidazol 750 mg VO cada 8 horas por 5 días.

Ante un episodio de DA, la sugerencia actual es no restringir la alimentación y mantener una dieta variada.

No existe “una” dieta que deba indicarse cuando un paciente tiene DA; sin embargo, es útil recomendarle que evite las fibras, los alimentos ricos en hidratos de carbono, los lácteos (la DA puede producir malabsorción de lactosa), las comidas muy condimentadas y el café, y que consuma alimentos menos catárticos, como arroz blanco, polenta, carne, pollo, pescado, galletitas de agua, tostadas, mermeladas, jamón cocido, quesos duros, fideos tipo cabello de ángel, manzana (cruda o al horno), banana, pera y gelatina. Las dietas restrictivas aumentan el daño nutricional y facilitan la pérdida de peso, nutrientes y electrolitos ya provocada por la DA.

La falta de higiene y la ingesta de agua y alimentos contaminados son las vías de contagio de estas infecciones. Recomendar utilizar agua segura para beber, lavarse las manos y los dientes, cocinar y lavar verduras y frutas (si no se cuenta con agua de red se puede hervir el agua por 3 minutos y dejar enfriar o colocar 2 gotas de lavandina por cada litro de agua). Consumir alimentos bien cocidos, preparados higiénicamente y evitar el consumo de alimentos crudos o elaborados en la vía pública. Recordar lavarse las manos luego de ir al baño y antes de comer o manipular alimentos. Promover la lactancia materna y el correcto lavado de mamaderas (esterilizarlas periódicamente hirviéndolas en abundante agua durante 5 minutos).

• Pacientes con VIH

Los episodios de DA pueden estar ocasionados por varias bacterias entéricas (Campilobacter, Salmonella, Shigella, E. coli enteroagregativa y varias especies de Vibrio). También es frecuente la coinfección por múltiples patógenos. Es importante el monitoreo estrecho de estos pacientes ya que en ellos la morbimortalidad por DA es mayor.

• Pacientes con DA acuosa

Puede ser ocasionada por varios patógenos aunque la E. coli enterotoxigénica es la más frecuente en casos que no forman parte de un brote epidémico. En América del Sur, los brotes estacionales por Vibrio Cholerae también ocurren con cierta frecuencia. En general, no es necesario indicar antibióticos en adultos con DA acuosa, ya que la mayoría de los casos son autolimitados, en los que lo más importante es garantizar una adecuada rehidratación. La excepción la constituyen los brotes de cólera, en los que el adecuado tratamiento antibiótico puede mejorar el cuadro clínico y disminuir el tiempo de duración de los síntomas.

• Pacientes con DA sanguinolenta

Las causas más frecuentes son las infecciones por Shigella (la más frecuente a nivel mundial en los países en desarrollo), Campylobacter jejuni, E. coli enteroinvasiva y enterohemorrágica, Salmonella, Entamoeba histolytica y Esquistosoma Manzoni. Siempre se aconseja el tratamiento antibiótico adecuado en estos casos. Debido a la resistencia emergente de Shigella a ciertos antibióticos, como ampicilina o trimetoprima-sulfametoxazol, la ciprofloxacina es la droga de elección para los casos de DA sanguinolenta.

• Diarrea del viajero

Si bien este tipo de diarreas puede ser causada por una variedad de bacterias, virus y parásitos dependiendo de la epidemiología del destino turístico, la mayoría son ocasionadas por bacterias, y entre ellas, la E. coli enterotoxigénica es la más frecuente. Las zonas de mayor riesgo son el sur y sudeste de Asia, África (con excepción de Sudáfrica), México, América Central y del Sur. El riesgo es mayor durante la primera semana, y luego disminuye con el tiempo. Además de las medidas higiénicas sobre el consumo de agua y alimentos seguros ya comentadas, nosotros recomendamos el tratamiento el tratamiento antibiótico empírico en la mayoría de los casos pese a que este tema es controvertido en la literatura médica. Por otra parte, siempre recomendamos algún antidiarreico, entre ellos la loperamida. Se recomienda profilaxis con antibióticos solo en pacientes con enfermedades que se pueden complicar con la DA (enfermedad inflamatoria intestinal severa, enfermedades cardíacas o renales severas, inmunocompromiso severo), en los que los beneficios superan los riesgos del tratamiento. Se utiliza rifaximina, 200 mg 3 veces al día, VO, durante el viaje.

Debe solicitarse coprocultivo en las personas con DA que trabajen manipulando alimentos (en ocasiones también se les exige un coprocultivo negativo para volver al trabajo).