Por Diego Terceiro
La tos es uno de esos motivos de consulta que parecen menores hasta que se prolongan en el tiempo. En las consultas de niños, además, suele aparecer una importante preocupación familiar ya que la tos suele alterar el sueño, generar ansiedad y, con frecuencia, conducir al uso de broncodilatadores o tratamientos “de prueba” que no siempre tienen una hipótesis diagnóstica detrás.
La bronquitis bacteriana persistente (BBP) aparece justamente en ese punto ciego del razonamiento clínico. No se trata simplemente de una bronquitis aguda que no se curó y “se prolongó”, ni una tos nerviosa, ni necesariamente de asma. Es una causa frecuente de tos húmeda crónica en niños pequeños, especialmente en preescolares, y resulta importante reconocerla ya que tiene tratamiento. Además, cuando es recurrente o no responde adecuadamente al tratamiento, puede ser la puerta de entrada a una enfermedad supurativa crónica y preceder al desarrollo de bronquiectasias.
En un niño sin fiebre ni compromiso del estado general, con tos húmeda durante más de cuatro semanas y estudios complementarios sin hallazgos relevantes (radiografía de tórax y espirometría si es que es posible realizarlos), la posibilidad de BBP debería formar parte de los primeros diagnósticos a considerar.
¿Qué dice la evidencia?
La BBP es una entidad relativamente reciente en su definición moderna. Se entiende como una infección bacteriana crónica de la vía aérea inferior, con inflamación persistente de la mucosa bronquial, alteración del aclaramiento mucociliar y acumulación de secreciones. Los gérmenes implicados con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae no tipificable, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis; aunque no es infrecuente encontrar coinfecciones bacterianas o virales.
El diagnóstico suele ser clínico. Debe sospecharse ante una tos húmeda persistente de al menos cuatro semanas de evolución, en ausencia de síntomas o signos que orienten hacia otra causa y cuando la evaluación inicial no identifica un diagnóstico alternativo. Un elemento característico es la resolución de la tos tras un curso adecuado de antibióticos. Cuando se realiza una broncoscopia, pueden observarse secreciones mucopurulentas en la vía aérea; si además se documenta un crecimiento bacteriano significativo en muestras de vía aérea inferior, se habla de BBP con base microbiológica. Sin embargo, en la práctica de atención primaria no es necesario recurrir a estudios invasivos para iniciar el abordaje de un niño estable y sin signos de alarma.
En cuanto al seguimiento, se considera BBP prolongada cuando la resolución de la tos requiere cuatro semanas de tratamiento antibiótico, mientras que se habla de BBP recurrente cuando se presentan más de tres episodios en un año. Esta distinción no es meramente académica: la recurrencia modifica el umbral para ampliar el estudio diagnóstico y considerar la derivación a un nivel de mayor complejidad.
Además, la posible evolución hacia bronquiectasias es una de las razones por las que este cuadro no debe minimizarse. Estudios de seguimiento en cohortes pediátricas describieron progresión a bronquiectasias en aproximadamente el 8 al 10% de los niños a cinco años, especialmente en aquellos con infección por H. influenzae y episodios recurrentes. Esto no implica que toda BBP evolucione hacia daño estructural pulmonar, pero sí subraya un mensaje importante para la práctica clínica: una tos húmeda que reaparece una y otra vez merece ser evaluada en otro nivel más especializado.
Bajada a la práctica: cómo pensarlo en el consultorio
El primer paso ante un niño con tos persistente es clasificarla adecuadamente. Por convención, se considera crónica a la tos que se prolonga más de cuatro semanas. Después, la pregunta que orienta el razonamiento diagnóstico es si se trata de una tos seca o húmeda. La tos húmeda persistente se correlaciona con la presencia de secreciones en la vía aérea y puede constituir un marcador de patología supurativa. En lactantes y niños pequeños no debe esperarse la presencia de esputo: muchas veces, una tos “productiva” es aquella que la familia describe como cargada, especialmente al despertar o al acostarse.
La evaluación inicial incluye una anamnesis dirigida, un examen físico completo, radiografía de tórax y espirometría con prueba broncodilatadora cuando la edad y la colaboración del niño lo permitan. Aunque la normalidad de estos estudios no descarta toda patología, sí refuerza la sospecha diagnóstica de BBP cuando el niño se encuentra clínicamente estable y no hay datos específicos que orienten a otra etiología. En la anamnesis, es importante preguntar: ¿la tos comenzó después de un episodio de atragantamiento?, ¿se relaciona con la alimentación?, ¿se acompaña de fiebre prolongada, pérdida de peso, hemoptisis, disnea o hipoxemia?, ¿existen infecciones recurrentes?, ¿hay antecedentes de síntomas desde el período neonatal?, ¿la tos desaparece durante el sueño?, ¿mejora con broncodilatadores o con antibióticos? En el examen físico, además de la auscultación pulmonar, se sugiere evaluar: crecimiento, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, vía aérea superior, piel y desarrollo. La coherencia del cuadro clínico aporta más información que una extensa lista de estudios complementarios.
Cuando la presentación es compatible con BBP, el tratamiento empírico de elección es amoxicilina-clavulánico por vía oral, con una dosis orientativa de 80 mg/kg/día durante dos semanas. La mejoría suele observarse hacia la segunda semana. El control clínico durante ese período no es un detalle administrativo sino que forma parte del proceso diagnóstico. La resolución de la tos confirma el diagnóstico de BBP. Ante una respuesta parcial, muchas guías y expertos sugieren extender el tratamiento hasta completar cuatro semanas. La ausencia de mejoría a las dos semanas obliga a reconsiderar el diagnóstico, evaluar la adherencia, revisar la dosificación y buscar otras etiologías.
Si la evolución no es la esperada tras cuatro semanas de antibiótico adecuado, hay recurrencias frecuentes (tres o más episodios en un año), o existen signos de alarma, es recomendable ampliar el estudio a otras etiologías y/o derivar a Neumonología Pediátrica para descartar bronquiectasias, cuerpo extraño, aspiración recurrente, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, inmunodeficiencias o anomalías anatómicas. En estos casos, la tomografía de alta resolución y la broncoscopia pueden ser útiles para completar la evaluación.
Las alternativas antibióticas dependen de factores como alergias, tolerancia, epidemiología local y criterio especializado. Entre las opciones posibles se encuentran: cefalosporinas orales de segunda o tercera generación, trimetoprima-sulfametoxazol o macrólidos. La azitromicina no suele recomendarse como tratamiento de rutina. En todos los casos, el objetivo no es “probar antibiótico porque tose”, sino tratar una hipótesis bien definida: infección endobronquial crónica con tos húmeda persistente.
En cuanto al tratamiento, es importante también mencionar que cuando la tos es húmeda y crónica, el foco no debería estar en antitusivos, mucolíticos o expectorantes, tratamientos que no han demostrado beneficios clínicos. El dextrometorfano no mostró una eficacia claramente superior a medidas simples como la miel, mientras que la codeína presenta importantes restricciones de seguridad. Del mismo modo, los corticoides inhalados pueden tener lugar en un ensayo bien delimitado frente a tos seca persistente o sospecha de equivalente asmático, pero no son la respuesta automática para una tos húmeda crónica. Por último, el reflujo gastroesofágico no debería invocarse como explicación fácil ni tratarse empíricamente en ausencia de datos que lo respalden.
Para llevar a la consulta
• La tos húmeda crónica en niños siempre merece un diagnóstico: no conviene rotularla rápido como “postviral”.
• BBP = tos húmeda ≥ 4 semanas + ausencia de datos que orienten a otra etiología + resolución con antibiótico adecuado.
• Amoxicilina-clavulánico durante 2 semanas es el ensayo terapéutico habitual; si hay respuesta parcial, puede extenderse a 4 semanas.
• Mala respuesta, recaídas frecuentes o ≥ 3 episodios/año obligan a indagar sobre otras posibles etiologías: bronquiectasias, cuerpo extraño, aspiración, fibrosis quística, discinesia ciliar o inmunodeficiencia.
Cierre
En definitiva, la BBP pone a prueba nuestro método clínico más que nuestra capacidad tecnológica. No requiere estudios complejos en la evaluación inicial, sino atención a un dato clave: la presencia de tos húmeda durante más de cuatro semanas. Reconocerla permite indicar un tratamiento adecuado, evitar medicaciones innecesarias y, sobre todo, identificar a tiempo a los niños que no siguen la evolución esperada y requieren una evaluación más profunda.
Referencias
- Fernández Mozo E, López Neyra A. Tos crónica y bronquitis bacteriana persistente. Pediatr Integral. 2026;XXX(1):15-20.
- Chang AB, Glomb WB, Brower K, Gaffin JM, Redding GJ, Shields MD, et al. Evaluation and management of chronic cough in children: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2017;151:S1-S82.
- Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, Birring SS, Dicpinigaitis P, Domingo Ribas C, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020;55:1901136.
- hields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R. BTS guidelines: recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2008;63:1-15.
- Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol. 2008;43:519-531.
- Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, Upham JW, Petsky HL, Smith-Vaughan H, et al. Protracted bacterial bronchitis in children: natural history and risk factors for bronchiectasis. Chest. 2016;150:1101-1108.
- Hermann J, Brückner K, Koerner Rettberg C, Dillenhöfer S, Brinkmann F, Maier C, et al. Long term pulmonary sequelae 5-14 years after protracted bacterial bronchitis in early childhood. Pediatr Pulmonol. 2025;60:e71111.
- Marchant JM, Chang AB. Protracted bacterial bronchitis in children. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.; consultado en junio de 2026.
