Ecografía pulmonar en niños: ¿cuándo suma en atención primaria?

La mejor indicación: sospecha de neumonía

La evidencia más sólida para ecografía pulmonar pediátrica está en la neumonía adquirida en la comunidad. En la revisión sistemática más reciente, la sensibilidad fue 94% y la especificidad 85,5%; en una revisión previa, la sensibilidad fue 95% y la especificidad 90%^1,2.

La razón operativa es simple: la ecografía rinde mejor cuando la lesión contacta la pleura, situación frecuente en la neumonía pediátrica. Por eso su mayor utilidad aparece ante un niño con fiebre, tos, dificultad respiratoria o auscultación dudosa, cuando la pregunta clínica es si hay una consolidación periférica^3,4.

El hallazgo que más orienta a neumonía es la consolidación subpleural. Aumenta la probabilidad de etiología bacteriana cuando mide más de 1 cm, es unilateral, presenta broncograma aéreo dinámico o se asocia a derrame pleural^2,3.

De todos modos, la ecografía no indica enfermedad bacteriana por sí sola. La decisión diagnóstica y terapéutica debe integrar edad, estado general, duración y magnitud de la fiebre, saturación, trabajo respiratorio, tolerancia a la vía oral y posibilidad de control clínico ambulatorio.

Bronquiolitis: no para diagnosticar todo, sí para estratificar

En bronquiolitis, el diagnóstico sigue siendo clínico. No parece razonable ecografiar sistemáticamente a todos los lactantes con cuadros leves y evolución esperable³.

La ecografía puede aportar cuando el cuadro es moderado, la evolución no es clara o aparece una pregunta concreta: por ejemplo, si hay pérdida de aireación relevante, consolidación agregada, derrame u otro dato que modifique el seguimiento o la derivación^3,6.

En bronquiolitis, la ecografía pulmonar no tiene hallazgos patognomónicos ni confirma el diagnóstico. Puede mostrar un patrón bilateral y heterogéneo, con aumento de líneas B. Estas líneas son artefactos ecográficos verticales que aparecen en la ecografía cuando aumenta el contenido líquido o disminuye la aireación cerca de la pleura. Se ven en dirección vertical, con nacimiento en la línea pleural. Tienen aspecto hiperecogénico y en “cola de cometa”, se mueven con la respiración y borran las líneas A, que son las líneas horizontales que se observan en un pulmón bien aireado. En la bronquiolitis, también puede observarse irregularidad pleural y pequeñas consolidaciones subpleurales, pero estos hallazgos al igual que el aumento de las líneas B son inespecíficos. La utilidad principal de la ecografía en bronquiolitis no es el diagnóstico, sino estimar compromiso pulmonar, detectar complicaciones o diagnósticos alternativos y, eventualmente, ayudar a definir la intensidad del seguimiento.

Los puntajes ecográficos pulmonares, como el Lung Ultrasound Score, cuantifican la pérdida de aireación por regiones y han sido evaluados principalmente como herramientas pronósticas en lactantes con bronquiolitis. En distintos estudios, valores más altos se asociaron con mayor probabilidad de oxigenoterapia, internación o soporte respiratorio. Sin embargo, las escalas y los puntos de corte no son uniformes, y las guías actuales de bronquiolitis no recomiendan su uso rutinario como regla de decisión. En atención primaria, su eventual utilidad debería interpretarse siempre junto con la clínica, la saturación, la tolerancia oral, el trabajo respiratorio y la posibilidad de seguimiento cercano^3,6.

Derrame, neumotórax y atelectasia: utilidad selectiva

En una neumonía con fiebre persistente, dolor pleurítico, empeoramiento respiratorio o mala respuesta al antibiótico, la ecografía es útil para buscar derrame pleural y caracterizar si es libre, tabicado o loculado. Si el niño está estable, con derrame pequeño y sin dificultad respiratoria, puede plantearse manejo ambulatorio con control estrecho; si el derrame es moderado o grande, tabicado, se acompaña de mal estado general, hipoxemia o falla terapéutica, corresponde derivación^3,4.

En neumotórax, los signos de mayor valor son la ausencia de deslizamiento pleural, el patrón de código de barras en modo M y el punto pulmón. Es una indicación más propia de urgencias, trauma, procedimientos o deterioro agudo que de la consulta respiratoria habitual^3,4.

En atelectasia, puede ayudar a diferenciar colapso de consolidación infecciosa: el broncograma suele ser dinámico en neumonía y estático o ausente en atelectasia, aunque ambas condiciones pueden coexistir en niños pequeños^3,4.

Consideraciones generales

La principal limitación de la ecografía pulmonar es operativa: depende del operador, requiere entrenamiento, una sistemática por regiones y conciencia de falsos positivos. Algunas líneas B pueden verse en bases pulmonares o en lactantes sin enfermedad relevante^3,4.

El mayor rédito suele estar en lactantes, preescolares y escolares pequeños, aproximadamente hasta la edad escolar inicial, porque tienen una pared torácica más delgada, menor tamaño corporal y mayor probabilidad de que las lesiones infecciosas relevantes estén cerca de la pleura. En adolescentes también es útil para neumonía periférica, derrame y neumotórax, pero las lesiones profundas pueden requerir transductor convexo, radiografía u otra estrategia diagnóstica^3,4.

La tabla 1 sintetiza las características de la ecografía pulmonar y la radiografía de tórax en forma comparativa.