Una pacientita de 9 años a quien se le hizo diagnóstico de diabetes tipo 1 en el día de ayer, me permitió traer a la conciencia lo alejado que estoy de la tecnología actual para el seguimiento metabólico en niños con esta patología. Por eso, y para salir un poco del “mundo COVID-19”, escribo este artículo que es un resumen de una publicación reciente. El objetivo es acercarnos a los nuevos dispositivos de monitoreo, sensores, software y hardware que intentan facilitar los controles de la glucemia y la aplicación de insulina. Este escrito no presenta evidencias, es solo descriptivo.

Más del 90% de las personas con diabetes tipo 1 son diagnosticadas en la infancia y, en esta etapa vital, los obstáculos para alcanzar el control metabólico suelen ser mayores que en otras. Algunas dificultades son la gran variabilidad de ingesta de alimentos y de ejercicio según la edad, la menor capacidad para reconocer y reaccionar ante una hipoglucemia y la diferente sensibilidad a la insulina. Por eso, todavía sigue siendo un gran desafío acercarse a la secreción fisiológica de insulina que disminuya los niveles de glucemia y de hemoglobina glicosilada y aleje las complicaciones vasculares.

En la infancia, la hemoglobina glicosilada no sirve para ajustar los controles cotidianos. En su lugar, se usa la glucemia. Si bien clásicamente se mide el valor capilar, en la actualidad existen medidores intersticiales que además trabajan con aplicadores automáticos de insulina (a través de una bomba de infusión subcutánea). Estos sistemas alejan al paciente de la participación activa de las correcciones pero sigue siendo importante una alimentación adecuada.

La Sociedad Americana de Diabetes (ADA, 2020) y la Sociedad Internacional de diabetes en la niñez y la adolescencia (ISPAD 2018) proponen las siguientes metas de glucemia.

                                                ISPAD    ADA

Glucemia precomida               70-130    80-130
Glucemia postcomida             90-180     –
Glucemia previa a acostarse  80- 140   90-150

Debido al gran avance tecnológico, es conveniente que el paciente, la familia y el personal de salud conozcan los nuevos dispositivos. Luego, la elección de qué usar será individualizada y de acuerdo a las posibilidades del sistema y los deseos y la comprensión del paciente y su familia.

Sistemas de monitorización continua de la glucosa intersticial (MCG):

Los sistemas de MCG miden la glucosa en el líquido intersticial cada 1 a 5 minutos mediante sensores subcutáneos (filamentos) que se colocan en el brazo, en el abdomen o en la zona glútea (a elección según la edad y el tipo de sensor).

El sistema cuenta con un transmisor que envía la señal al receptor (puede ser un monitor, una bomba, un teléfono celular o una “nube”) e informa de manera continua los valores de glucosa, con flechas de tendencia que predicen su evolución a los 30 minutos basado en los datos de los 15 minutos previos. Alguno de los sistemas tienen alertas que ayudan a estar pendientes del control glucémico.

Como la glucosa intersticial no coincide con la glucemia, cuando comenzó el uso de esta tecnología, los resultados ofrecidos debían compararse contra los valores de glucosa capilar. Sin embargo, hoy en día, el FreeStyle, el Dexcom G5 y el 6 son tan precisos que ya no requieren de ese control. El uso de estos sistemas aumentó muchísimo en los últimos años (tanto en niños como en adultos) y son útiles para pacientes tratados con múltiples dosis de insulina o con bomba. Ofrecen información en tiempo real y retrospectiva.

En la actualidad, si bien son pocos los estudios que demostraron que el uso de los sistemas de MCG disminuyen la aparición de complicaciones a largo plazo, algunos artículos están apareciendo. Se cree que con estos dispositivos el paciente podrá relacionar sus niveles de glucosa y la insulina utilizada en el descanso, el ejercicio, la ingesta, las enfermedades, la menstruación, etc., lo que le permitirá adecuar mejor el tratamiento a cada situación. Además, la posibilidad de monitorear a distancia a través de redes móviles permitirá a los padres o a los cuidadores de los niños pequeños minimizar los riesgos y ayudarlos a alcanzar y sostener el control metabólico.

Programas de descarga y análisis

Los datos recogidos por los sistemas de MCG podrán ser leídos, descargados y organizados en computadoras, celulares, “la nube” o la misma bomba de infusión. Este fácil acceso permite optimizar el tratamiento y adecuarlo a los patrones individuales. Algunos estudios creen que la mala adherencia al tratamiento de la diabetes tipo 1 podría ser secundaria al desconocimiento o la falta de entrenamiento en estos sistemas.

Algunos programas ofrecen la información en forma de estadística, gráficos día a día, gráficos de repetición de patrones, un sistema de análisis conocido como perfil de glucosa ambulatorio (AGP) o como revisión de los parámetros de bombas y sensores. Cada compañía ofrece sus programas de descarga (Medtronic: Carelink; Dexcom: Clarity y Diasend; Abbot: Libreview; Eversence: Diasend). El programa de Tidepool es gratuito y permite la descarga de diferentes sistemas.

Si bien se están probando sistemas automáticos de ayuda en la toma de decisiones con respecto al manejo de la insulina a través de lo que se conoce como “machine learning” (la máquina aprende los patrones del paciente), como esto aún no está validado ni aceptado por las agencias reguladoras, las decisiones se siguen tomando entre el paciente y su familia en conjunto con el profesional.

Plumas inteligentes

Son dispositivos que aplican insulina y además registran las dosis administradas, monitorizan la temperatura de la droga, informan sobre la insulina activa, calculan los bolos y crean informes para compartir (estas últimas 2 acciones se hacen desde la aplicación). Vienen con una alarma de batería baja y la carga es a través de puertos USB. La información puede ser transmitida por cable o bluetooth a terminales Android o IPhone.

Una de las grandes ventajas es que las dosis podrán ajustarse hasta 0.1U de insulina a partir de una dosis mínima de 0.5U. Además, son compatibles con la mayoría de los cartuchos de 3 cc de insulina de las marcas más utilizadas.

Puertos para administrar insulina

Son dispositivos que permiten disminuir los pinchazos diarios sin tener que utilizar una bomba. Existen 2 marcas en el mercado, INSUFLON (de Convatec) e I-PORT ADVANCE (de Medtronic). Disponen de una cánula que se inserta a través de una aguja en el tejido subcutáneo (I-Port además tiene un pinchador automático). Insertada la cánula, se retira la aguja. La cánula se mantiene mediante un pequeño apósito y se cambia cada 3 días. A través de la parte que queda en el exterior (que además presenta una pequeña membrana), se inyecta la insulina usando una pluma o una jeringuilla.

Bombas

Son dispositivos que infunden insulina al líquido extracelular de forma continua. Intentan simular la secreción fisiológica, alcanzar el control metabólico y disminuir el riesgo de hipoglucemias. En caso de cubrir la ingesta alimentaria o ante picos de hiperglucemia, el paciente tiene que compensar con la aplicación de bolos a través de la misma bomba.

Las bombas también registran las dosis proporcionadas y las mediciones de glucosa, lo que permite adecuar las dosis basales y de bolos de acuerdo a las necesidades fisiológicas de cada momento del día.

Solo utilizan un tipo de insulina, los análogos de acción rápida.

Algunos meta-análisis demostraron que el uso de bombas (vs administraciones múltiples de insulina) es más eficaz para mejorar el control metabólico y disminuir los eventos de cetoacidosis.

Sistemas integrados bomba-sensor

Existen sistemas integrados que permiten la aplicación de insulina, la interrupción en caso de hipoglucemia y la reanudación de la infusión al volver a superar los niveles programados. Los niveles de alarma se determinan según las necesidades de cada momento del día.

Sistemas de asa cerrada híbrida

Además de usar una bomba de insulina, monitorizan continuamente la glucosa y tienen un microprocesador que controla la infusión automática según los datos aportados por el sensor. Esto reduce la toma continua de decisiones por parte del paciente o su familia. Por otro lado, los bolos para cubrir las comidas deben ser programados y administrados manualmente a través de la bomba (15 a 20 minutos antes de la ingesta en caso de utilizar análogos de acción rápida o 5 a 10 minutos si opta por la rápida aspártica).

Si bien esta clase de dispositivos son los menos utilizados (por ser los más recientes), cuentan con la aprobación de la FDA y la agencia europea. Solo están permitidos para los mayores de 14 años.

Páncreas artificial

Estos sistemas, también de asa cerrada híbrida, funcionan como bombas automáticas que liberan la insulina necesaria según los valores de glucemia circulantes (cuentan con un sensor de monitoreo continuo).

En 2019, la Unión Europea aprobó el uso del Minimed 670G que puede programarse para liberar diferentes dosis de bolos y tiene distintos niveles de alarma. Esto ayuda a prevenir hipoglucemias en ayunas, postprandiales o post ejercicio.

En el 2020 se aprobó el uso del Medtronic MiniMed 780G autorizado para su uso en pacientes entre 7 y 80 años. Este sistema ajusta la insulina basal cada 5 minutos y realiza correcciones de hiperglucemia automáticamente, a la vez que protege de las hipoglucemias. Permite personalizar los objetivos de glucosa. Los datos y las tendencias, mediante bluetooth, pueden ser visualizados en tiempo real en una app en el smartphone de los usuarios.

Resumen de: R. Barrio Castellanos, P. Ros Pérez. Tecnología en la diabetes tipo 1 en la edad pediátrica, disponible en:

https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2020-07/tecnologia-en-la-diabetes-tipo-1-en-la-edad-pediatrica/

Bibliografía:

– American Diabetes Association. Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43: S163-S182. DOI: 10.2337/dic20-S013
– DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E, Craig ME, Hofer SE, Pillay K, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatric Diabetes. 2018; 19: 105-14. DOI: 10.1111/pedi.12737
– Battelino T, Conget I, Olsen B, Schütz-Fuhrmann I, Hommel E, Hoogma R, et al. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetología. 2012; 55: 3155-62. DOI: 10.1007/s00125-012-2708-9
– Battelino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P, Bolinder J. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2011; 34: 795-800. DOI: 10.2337/dc10-1989
– Danne Th, Nimri R, Battelino T, Close KL, DeVries JH, Garg S, et al. International Consensus on use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care. 2017; 40: 1631-64. DOI: 10.2337/dc17-1600
– Sangave NA, Aungst TD, Patel DK. Smart Connected Insulin Pens, Caps, and Attachments: A Review of the Future of Diabetes Technology. Diabetes Spectr. 2019; 32: 378-84. DOI: 10.2337/ds18-006
– Khan AM, Alswat KA. Benefits of using the i-Port System on insulin-treated patients. Diabetes Spect. 2019; 32: 30-5. DOI: 10.2337/ds18-0015
– Pala L, Dicembrini I, Mannucci E. Continuous subcutaneous insulin infusion vs modern multiple injection regimens in type 1 diabetes: an updated meta-analysis of randomized clinical trials. Acta Diabetol. 2019; 56: 973-80. DOI: 10.1007/s00592-019-01326-5.