Escrito por Actualización de las guías del Colegio Americano de Gastroenterología:
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca
Hace poco el JAMA publicó una sinopsis de la guía de diagnóstico y manejo de la Enfermedad Celíaca.
Fecha de lanzamiento enero de 2023
Versión anterior mayo de 2013
Desarrollador y fuente de financiación Colegio Americano de Gastroenterología
Población diana Niños y adultos con enfermedad celíaca
Recomendaciones seleccionadas
- No se recomienda el rastreo de enfermedad celíaca en personas asintomáticas de la población general (recomendación fuerte; baja calidad de la evidencia).
- Se recomienda la endoscopia superior con múltiples (≥4) biopsias duodenales para la confirmación diagnóstica tanto en niños como en adultos que tienen signos y síntomas característicos de la enfermedad celíaca (recomendación fuerte; calidad de evidencia moderada).
- En niños sintomáticos, se sugiere un análisis de sangre con niveles altos de anticuerpo transglutaminasa tisular (Ac antiTG) IgA (>10 veces el límite superior normal) y la presencia de anticuerpo endomisial (EMA) en una segunda muestra de sangre para el diagnóstico de enfermedad celíaca. En adultos sintomáticos que no quieren o no pueden someterse a una endoscopia superior, se pueden utilizar niveles altos de Ac antiTG IgA y la presencia de EMA para establecer un diagnóstico de probable enfermedad celíaca (recomendación condicional; evidencia de calidad moderada).
- Se requiere una dieta libre de gluten (recomendación fuerte; calidad de evidencia moderada) para lograr el objetivo del tratamiento de resolución de las lesiones histológicas de la mucosa en adultos (recomendación condicional; calidad de evidencia baja).
Resumen del problema clínico
La enfermedad celíaca es una respuesta inmunomediada al gluten, una proteína que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno y que afecta aproximadamente al 1% de la población estadounidense.
La característica distintiva de la enfermedad celíaca es la lesión de la mucosa del intestino delgado que causa atrofia de las vellosidades y produce malabsorción de micronutrientes, vitaminas liposolubles, hierro, vitamina B 12 y ácido fólico.
Los signos y síntomas comunes de la enfermedad celíaca incluyen diarrea, hinchazón abdominal, malestar abdominal y estreñimiento.
La enfermedad celíaca también se asocia con manifestaciones extraintestinales como fatiga, pérdida de peso, dermatitis herpetiforme, deficiencia de hierro y osteoporosis.
Esta sinopsis de las pautas clínicas de JAMA se centra en la actualización de las pautas del Colegio Americano de Gastroenterología de 2023 sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad celíaca.
Características de la fuente guía
El grupo de desarrollo de la guía incluyó expertos en contenido que generaron preguntas clínicas clave e identificaron estudios de la literatura, así como expertos en metodología que evaluaron el nivel de evidencia utilizando el marco GRADE y la fuerza de la recomendación final.
Todos los autores de las guías fueron gastroenterólogos.
Las búsquedas bibliográficas se realizaron utilizando el formato PICO (población, intervención, comparación y resultado), aunque no se proporcionaron informes de las búsquedas formales.
Evidencia base
La fuerza de las recomendaciones se expresó como fuerte o condicional. La calidad de la evidencia se calificó como alta, moderada, baja o muy baja según la probabilidad de que investigaciones futuras tuvieran un impacto importante en las estimaciones del efecto. Hubo un total de 11 recomendaciones;
Seis fueron calificadas como sólidas (cuatro se basaron en evidencia de calidad moderada y dos en evidencia de baja calidad).
No se recomienda el rastreo de la enfermedad celíaca en ausencia de síntomas o signos característicos.
Los síntomas o anomalías de laboratorio que pueden impulsar una evaluación de la enfermedad celíaca incluyen diarrea crónica, dolor abdominal, distensión abdominal, pérdida de peso inexplicable y deficiencias de hierro, vitamina B 12 y vitaminas liposolubles.
Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de los síntomas gastrointestinales y los hallazgos anormales de laboratorio para la identificación de la enfermedad celíaca en adultos varían ampliamente.
Por ejemplo, la diarrea tuvo una sensibilidad de 0,27 a 0,86 y una especificidad de 0,21 a 0,86 en una revisión de 6 estudios de cohortes que incluyeron 2265 adultos que se presentaron como pacientes ambulatorios con síntomas abdominales como diarrea, estreñimiento, pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas o flatulencia.
El enfoque diagnóstico de la enfermedad celíaca en adultos incorpora datos serológicos e histológicos. Los ensayos de Ac antiTG IgA en sangre son la prueba de primera línea para el diagnóstico de la enfermedad celíaca en pacientes sin deficiencia de IgA.
En un metanálisis de 7 estudios de cohortes y de casos y controles (4500 pacientes; la prevalencia de la enfermedad celíaca fue del 2% al 13% en los estudios de cohortes), los Ac antiTG IgA tuvo una sensibilidad del 89% (IC del 95%, 82%-94%). %) y una especificidad del 98 % (IC del 95 %, 95 %-99 %) en comparación con la biopsia del intestino delgado, siempre que el paciente no estuviera siguiendo una dieta libre de gluten en el momento de la prueba y que se excluyera la deficiencia de IgA.
Cuando el título de Ac antiTG IgA es inferior a 5 veces el límite superior normal, se descarta adecuadamente la enfermedad celíaca (razón de probabilidad, 0,11; IC 95 %, 0,05-0,20) en pacientes con una baja probabilidad pretest de enfermedad celíaca (≤ 5%) y sin déficit de IgA.
Si la probabilidad previa a la prueba de enfermedad celíaca es alta (>5%), se debe considerar la endoscopia con biopsia del intestino delgado, incluso en el contexto de Ac antiTG IgA normal, tanto en niños como en adultos.
Aunque la guía recomienda confirmar el diagnóstico de celiaquía con histología en niños con nivel elevado de Ac IgA, se sugiere como una alternativa aceptable un enfoque sin biopsia para niños con síntomas característicos de la enfermedad celíaca, Ac antiTG IgA alto y EMA positivo.
Un estudio multinacional de 2017 de 707 pacientes menores de 19 años informó que la combinación de tTG IgA (≥10 veces el límite superior de lo normal) con EMA positiva y cualquier síntoma característico de la enfermedad celíaca tenía una sensibilidad del 61,7% (IC del 95%, 57,8). %-65,5%) y una especificidad del 98,4% (IC del 95%, 91,3%-100%) en comparación con la biopsia.
En otro ensayo de validación multicéntrico de 2017 en niños de 5 meses a 18 años, una tTG IgA superior a 10 veces el límite superior de lo normal identificó a pacientes con enfermedad celíaca con una sensibilidad del 97,1% (IC del 95%, 95,8%-98,3%) y una especificidad del 89,3% (IC del 95%, 85,5%-92,1%).
El enfoque sin biopsia no se ha estudiado en adultos sintomáticos, por lo que la guía recomienda utilizar la combinación de tTG IgA y EMA sólo en adultos que no quieren o no pueden someterse a una endoscopia.
Una dieta sin gluten es la única terapia eficaz para la enfermedad celíaca y se asocia con una disminución de los síntomas, una mejor calidad de vida y un menor riesgo de complicaciones como la desnutrición.
Para adultos con enfermedad celíaca, se sugiere un objetivo de tratamiento de curación intestinal.
La mayoría de los datos que muestran los beneficios de este enfoque provienen de estudios observacionales; Faltan ensayos prospectivos aleatorios.
Existe una mala correlación entre los síntomas abdominales, la serología Ac antiTG IgA y la curación de la mucosa, lo que enfatiza aún más la necesidad de realizar una endoscopia superior con biopsia para confirmar la curación de la mucosa en adultos con enfermedad celíaca.
Un estudio prospectivo (n = 381) encontró una tasa de curación de la mucosa del 34 % después de 2 años de seguir una dieta sin gluten.
La recuperación histológica en la endoscopia se documentó en 1 estudio entre el 96% (24/25) de los niños que seguían una dieta sin gluten después de 2 años, aunque otro estudio encontró que el 19,4% (14/71) de los pacientes pediátricos tenían enteropatía persistente a pesar de la adherencia a una dieta sin gluten durante 1 año.
Referencia:
