¿Cuáles son las mejores prácticas para brindar atención compasiva de afirmación de género a niños y adolescentes en el consultorio pediátrico general?
Esa pregunta se divide en dos partes. ¿Estamos hablando de un profesional que practica la atención médica del cuidado de género, o de cualquiera que practica pediatría? Porque son 2 cosas diferentes. Creo que los pediatras generales, si no se sienten cómodos brindando atención específica de género, deberían derivar a alguien que sí lo esté. Tenemos escasez de capacitación para este trabajo en el plan de estudios de pediatría general, aunque creo que eso cambiará con el tiempo. Pero en este momento, cosas como los bloqueadores de la pubertad parecen complicadas para los pediatras generales. Entonces, lo primero es asegurarse de que los jóvenes estén donde van a recibir la atención más informada. En el mundo del género es muy importante que la gente entienda que tener protocolos crea más problemas de los que soluciona. Por muchas razones, hay tantas trayectorias de desarrollo que se cruzan que deben tenerse en cuenta al ayudar a las personas a avanzar [con la transición]. Y por eso, si no te sientes cómodo con el cuidado, no lo hagas. El cuidado más compasivo es el cuidado que considera al individuo, dónde se encuentra evolutivamente y cronológicamente en su proceso de comprensión y consolidación de género, y luego, dónde se encuentra él y su familia en relación con las intervenciones. Y no es solo una cosa general. Es individualizado. Dónde están ellos y sus familias en relación con las intervenciones. 

¿Cuáles son algunos pequeños cambios que los pediatras pueden implementar en su práctica para brindar un entorno de atención y aceptación para niños y adolescentes con diversidad de género, incluso si no brindan esa atención?
Incluso el pequeño acto de tener un cartel o algo similar en su sala de espera, que diga “Aquí damos la bienvenida a todos los géneros” o “Cuéntenos sobre su género” o folletos con información básica puede ser realmente útil. Pensamos en el impacto de esos cambios en los niños que están en la comunidad trans o en la comunidad LGBTQIA+, pero en realidad tienen un impacto en todos. Porque ese tipo de cambio, ese tipo de apertura, ese tipo de mensaje de bienvenida modela para todos la forma en que debería ser para las personas dentro de la comunidad, pero son muy importantes para todos. Además, ¿solo hace preguntas sobre el género en respuesta a algún tipo de expresión de género que se siente un poco fuera del estereotipo? ¿O es algo que les preguntamos a todos? Con el HEEADSSS [hogar, educación/empleo, alimentación, actividades, drogas, sexo] examen [herramienta de tamizaje psicológico para adolescentes], preguntamos sobre sexualidad. Dijimos que todos los mayores de 12 años estaban recibiendo HEEADSSS, fuera de la presencia de sus padres.
Entonces, con eso en mente, para los niños más pequeños, podríamos preguntarles si están enamorados. ¿Estás enamorado de chicos, chicas, ambos, ninguno? Para que pueda proporcionarles información sobre salud y seguridad. Pienso algo similar sobre el género. Pregunta algo como: “Te conozco desde que naciste y asumimos que eras una niña. ¿Eso se siente bien para ti?” Puede permitirles revelar algo que de otro modo no habrían revelado. También es importante hablar sobre los límites de la confidencialidad con todas esas preguntas para que sepan que no divulgarás esa información a sus padres a menos que ellos lo deseen. Una de las cosas difíciles de ser trans es que si quieres hacer algo al respecto, tienes que comunicarte con los proveedores para que puedan conseguirte lo que necesitas.
No creo que haya un gran consenso sobre a qué edad le preguntarías esto a alguien. Lo más común que escuché de los padres de mis pacientes es “esto ni siquiera estaba en nuestro radar”. Pensando en cómo podemos llevar a los padres a un lugar donde les pregunten a sus hijos estas cosas de manera más rutinaria, creo que eso también quitaría el énfasis médico del género, reenfocando la conversación sobre el género en el entorno familiar o en el entorno social, que es mucho más relevante para los niños prepuberales.
Para los pediatras que desean crear un consultorio médico afirmativo para este grupo de pacientes, ¿qué otros profesionales consideraría traer a ese consultorio médico?
El mundo del trabajo de género es complicado, ¿verdad? Siempre digo que se necesita un pueblo para criar a un niño trans. Tener redes con proveedores de salud mental es realmente importante. Psiquiatras, psicólogos o trabajadores sociales, personas que van a tener un poco más de tiempo para pasar con niños que quizás necesiten apoyo adicional. Pero también creo que si vas a hacer trabajo de género dentro del contexto de tu propia práctica pediátrica, tienes que reservar suficiente tiempo. Este no es el tipo de trabajo que puede hacer en visitas de 15 minutos. Algunas personas crean formularios de admisión que les brindan mucha información antes de reunirse con la familia y el paciente.
También creo que tener un muy buen conocimiento de endocrinología o tener algún respaldo endocrinológico para ti si lo necesitas podría ser muy importante, dependiendo de la edad de los pacientes que estés cuidando. Otra red que es importante es la de los cirujanos. Esas son probablemente buenas personas para tener en su equipo.

¿Cuáles son sus recomendaciones para los pediatras que quieren ser defensores de los niños con diversidad de género, fuera de la sala de examen?
Aprende, infórmate, participa en conferencias que hablen sobre la juventud trans y el cuidado de la juventud trans. Si escucha cosas anti-trans, puede decir: “Me pregunto si tienes alguna experiencia con jóvenes trans. ¿Te has sentado en habitaciones con gente? ¿Estás hablando y haciendo suposiciones sobre las cosas? Creo que la mayoría de los proveedores asisten a algunas capacitaciones y conferencias y creo que vale la pena preguntar, si está escuchando a alguien presentar datos, “¿Hay alguna consideración sobre los niños trans en estos datos?” Pero también creo que es muy importante votar. Ahora, desafortunadamente, tienes que ser políticamente activo si realmente quieres abogar por la comunidad.

¿Cuáles son las mejores prácticas para garantizar una transición fluida de la atención pediátrica a la de adultos cuando un paciente de género diverso cumple 18 años?
No sé si hay 1 forma en que pueda decírtelo en nuestra clínica. Las personas no dejan nuestra práctica hasta que tienen 25 años. Entendemos 2 cosas: la adolescencia no se limita a terminar a los 18 años. En segundo lugar, y más relevante para los jóvenes trans, muchos jóvenes trans son eliminados de la trayectoria de desarrollo porque están gastando mucho de su espacio cerebral y energía manejando y navegando la disforia de género. Y por eso, es posible que no atiendan las tareas de desarrollo que atienden otros adolescentes cisgénero. Y muchos de nuestros niños no están aprendiendo a conducir, por ejemplo; están justo detrás. Entonces, es muy importante que permanezcan en los servicios pediátricos durante este tiempo, ya que son más completos. Los servicios para adultos a menudo están muy truncados. Como de repente, en tu cumpleaños número 18…..

Entonces, en nuestro programa, cuando las personas tienen alrededor de 21 o 22 años, empiezo a hablar sobre eso, diciéndoles a los pacientes que pueden quedarse conmigo hasta que tengan 25 años. Pero después de eso, tienen que graduarse para recibir servicios para adultos. Y seamos realistas, tenemos un pésimo sistema de seguro médico en este país. No es saludable ni seguro, ni un sistema, ¿verdad? Es terrible. Y entonces, el lugar donde terminó pudiendo obtener servicios relacionados con personas trans para adultos depende en gran medida de su seguro. Así que pensaremos en dónde están geográficamente, qué tipo de seguro tienen y qué tipo de seguro es probable que obtengan después de dejar el seguro de sus padres, porque eso es otra cosa. Eso es extraño, ya que vemos personas de hasta 25 años. Pero también sabemos que en un año con la ACA [Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio], van a dejar el seguro de sus padres, ¿Correcto? Por lo tanto, es posible que tengan que hacer 2 transiciones de atención en el espacio de un año. Finalmente, les digo esto a todos mis pacientes: si tienen dificultades para encontrar algún lugar en su atención, por favor llamen, permítanos ayudarlos. Eso también puede ser muy útil.

¿Cómo pueden los pediatras apoyar a los pacientes de género diverso que tienen padres o cuidadores que no los apoyan?
Probablemente una de las cosas más difíciles para un joven es no tener un padre que lo apoye. Pero también creo que cuando hablamos de apoyo, debemos recordar que el apoyo es un espectro. Y entonces, puede haber alguien que apoye mucho a su hijo usando diferentes pronombres o vistiéndose de manera diferente, o usando un nombre diferente, pero absolutamente no apoyará la intervención médica para ellos. Ese es un padre muy diferente a un padre que dice: “Estas cosas trans no tienen sentido”.

Es importante averiguar dónde están los padres y, de nuevo, esto no se presta a una visita de 15 minutos. No solo tiene que comprender las trayectorias de desarrollo del joven, sino que también debe comprender la trayectoria de desarrollo del cuidador. Esta es también una de esas razones para tener personas de salud mental en su equipo porque las consecuencias de la disforia de género son la ansiedad y la depresión. Los proveedores de salud mental pueden ayudar a brindarles a los pacientes las herramientas para navegar, cómo hablar con sus padres sobre su género, cómo conectar a los padres con su género, la disforia de género de sus hijos. Los padres también pueden sentir que aman a su hijo, pero tienen miedo. Entonces, es realmente importante tratar de descubrir cuál es el miedo, para poder desmantelarlo, y eso es mucho. Eso es mucho para un pediatra.

Otra cosa, al menos en mi práctica, es que siempre les pregunto a los pacientes: “¿Qué nombre quieren que use? ¿Qué pronombres quieres que use? Pregunto eso con todos en la sala. Siento con mucha fuerza que necesito honrar el auténtico sentido de identidad de alguien. Entonces, a veces habrá una conversación y los padres usan un conjunto de pronombres y yo uso otro conjunto de pronombres. Pero está modelando y dando forma a cómo la gente piensa sobre esto. Los padres son una parte fundamental de la salud y el bienestar de los jóvenes.
¿Por qué es importante la atención de afirmación de género para garantizar los mejores resultados posibles para niños y adolescentes con diversidad de género?
La ciencia nos dice que si se aborda y trata la disforia de género de las personas, sus resultados de salud mental mejoran. Más y más datos han surgido en los últimos 10 años que respaldan esto con décadas de experiencia clínica que muchos de nosotros tenemos. Sería difícil estar en desacuerdo con la idea de que los padres quieren los mejores resultados de salud mental para sus hijos. Y también creo que hay una especie de nivel macro y micro. El nivel macro es el derecho a vivir auténticamente. Es un derecho humano. Y también sabemos que cuando las personas son capaces de vivir auténticamente, funcionan mejor. Pero también está el nivel micro, la persona individual, y está la lucha en el trabajo de género. Tenemos un mundo roto, pero no podemos arreglar el mundo de una vez. Y tenemos un ser humano que está sufriendo, así que podemos aliviar algo de ese sufrimiento. Y eso es muy importante. Por eso lo hacemos.

Providing gender-affirming care in pediatrics