Dolor de cabeza, cefalea tensional y migraña

El dolor de cabeza es una experiencia prácticamente universal, sólo una pequeña proporción llega a la consulta del médico ya que la mayoría de las veces este síntoma suele aliviar con el uso de analgésicos comunes (paracetamol, ibuprofeno o aspirina) o el paso del tiempo. Sin embargo, muchas personas ven alterada su calidad de vida por estos episodios y tal vez desconozcan que además de la búsqueda del alivio inmediato existen otras estrategias como la medicación profiláctica o algunos tratamientos alternativos o complementarios que pueden mitigar este síntoma. En este artículo vamos a hacer una descripción de los dolores de cabeza más comunes y un acercamiento a sus posibles tratamientos.

El dolor de cabeza o cefalea se refiere al dolor que se localiza a nivel del cráneo, desde las órbitas de los ojos hasta la nuca o en alguna zona del mismo. La cefalea que aparece como parte de otros procesos como por ejemplo sinusitis, procesos dentarios, disfunición témporomandibular, lesiones intracraneales, etc. se denomina cefalea secundaria. En este texto nos ocuparemos de la cefalea primaria, la más frecuente, es decir aquella en la que el problema y  única patología existente es la cefalea en sí misma.

De todas las cefaleas (primarias y secundarias),  la migraña y la cefalea tensional representan el 90%. La cefalea puede evolucionar de diferentes formas, pueden ser episodios aislados, puede ser recurrente y en algunos casos puede ser crónica.

Las cefaleas tensionales suelen asociarse a la tensión de los músculos del los hombros, la mandíbula, el cuello y la cabeza. El descanso insuficiente, saltearse comidas y el consumo de bebidas alcohólicas pueden favorecer este síntoma. La causa de las migrañas parece ser más compleja, actualmente se piensa que es una disfunción neuronal primaria, y se ha descartado el origen vascular que antes se le atribuìa. Se sabe que en la migraña existe un componente hereditario importante y que los desencadenantes tienen un rol importante en la aparición del síntoma. 

Cada persona percibe los síntomas de forma diferente, sin embargo podemos describir algunas características comunes como forma de presentación de la mayoría.

En la cefalea tensional el dolor puede describirse de muchas maneras, entre las que predominan la forma de «presión» o de «cinta» alrededor de la cabeza. Es un dolor sordo, que toma toda la cabeza, suele ser continuo a lo largo del día, y puede acompañarse de sensación nauseosa o de mareo «como de flotar». Puede durar entre uno a siete días. En general no implica tener que suspender las actividades de la vida diaria y alivia con analgésicos comunes (paracetamol, ibuprofeno, aspirina).

En la migraña el dolor de cabeza es intenso, tarda al menos 30 minutos en alcanzar el punto de máximo dolor y tiene una duración entre 4 y 72 horas.  Generalmente es unilateral, localizado en la órbita o en la sien y de tipo pulsátil. El dolor se acompaña casi siempre de náuseas y a veces de vómitos y  se agrava con los movimientos, el ejercicio físico y los estímulos como la luz o los ruidos. La «migraña con aura» se presenta en una quinta parte de las personas. El «aura» puede consistir en cualquier tipo de síntoma neurológico focal, siendo los más frecuentes las manifestaciones visuales (visión borrosa, «manchitas» en la vista, etc.). La mayoría de las personas que sufren migraña, presentan síntomas premonitorios: cambio de humor, hambre, bostezos, o situaciones desencadenantes: los días previos al ciclo menstrual, ciertos olores, situaciones tensionales, etc. Existen antecedentes familiares de migraña en un 70-90% de las personas que la padecen.  

Existe un tipo de migraña denominada «en racimos» que es menos frecuente y que se presenta de forma unilateral, acompañada de síntomas como caída del párpado, edema periorbitario, lagrimeo, rinitis, congestión ocular y nasal y sudoración de la cara del mismo lado, suele presentarse con un dolor severo que la mayoría de las veces conlleva la consulta a una guardia. Este tipo de migraña requiere de un tipo de abordaje específico, diferente a la migraña màs común.

El diagnóstico lo hace el médico simplemente con el interrogatorio considerando la característica de los episodios y los antecedentes personales y familiares del paciente. En determinados casos puede ser necesario descartar una cefalea secundaria por lo que el médico podrá solicitar estudios de imágenes. Al final de este texto comentamos en qué situaciones es conveniente hacer una consulta.

En las cefaleas primarias podemos implementar estrategias no farmacológicas y farmacológicas. Dentro de las no farmacológicas  están aquellas que tienen un objetivo preventivo evitando desencadenantes (ver ¿Puede prevenirse?) y todas aquellas que ayudan a resolver el síntoma como tomar café, comer e hidratarse, darse una ducha, dormir, etc. Algunas personas encuentran beneficio en la realización de ejercicios de relajación, terapias cognitivos conductuales, acupuntura entre otras alternativas que pueden ser suficientes o bien complementar el tratamiento.

Dentro del tratamiento farmacológico existen dos tipos de abordajes. El tratamiento de cada episodio de dolor (tratamiento abortivo) consiste en utilizar fármacos para aliviar el dolor; el tratamiento preventivo (tratamiento profiláctico) consiste en tomar la medicación en forma continua, independientemente de estar o no en ese momento con dolor. Esta forma de tratamiento suele  utilizarse en pacientes con episodios frecuentes y/o muy severos. Estos tratamientos son complementarios.

En general, en el tratamiento del episodio, se recomienda ingerir la medicación al inicio del síntoma o durante los prodromos o auras ya que si se ingiere la medicación en ese momento ésta será mucho más efectiva.

La decisión sobre qué tipo de tratamiento es el más indicado para cada persona y qué drogas utilizar es conveniente decidirlo en conjunto con su médico de cabecera, ya que algunos fármacos pueden estar contraindicados en algunas situaciones.

Para el tratamiento del episodio existen varias opciones, en el caso de las cefaleas tensionales, se puede utilizar paracetamol, ibuprofeno, aspirina o ketorolac entre otros. En las migrañas se puede también utilizar los mismos analgésicos que en las cefaleas tensionales o bien se puede evaluar el uso de ergotamina o triptanes como el sumatriptan. En las migrañas en racimo es conveniente realizar la consulta médica ya que puede tener buena respuesta al uso de oxígeno en el episodio agudo o bien al verapamilo o corticoides.

Algo para tener en cuenta es evitar el consumo de cualquier fármaco para el tratamiento agudo de forma continuada, nos referimos a tomarlo diariamente, ya que puede favorecer lo que se denomina cefalea de rebote, por lo que la persona puede encontrarse en la situación de no poder suspender el fármaco ya que al suspenderlo la cefalea reaparece. Si nos encontramos en esta situación es recomendable hacer una consulta médica para ver la forma de cortar este círculo, dónde no se puede interrumpir la medicación porque reaparece el síntoma.

Para el tratamiento profiláctico también existe una variedad de opciones que incluyen el uso de propanolol o de diversos psicofármacos como antidepresivos en dosis bajas como la amitriptilina o la venlafaxina, o antiepilépticos como el topiramato que pueden reducir hasta en un 50 % la frecuencia e intensidad de los episodios. En general es conveniente utilizar estas medicaciones durante varias semanas o incluso meses para poder evaluar la respuesta. Es conveniente contar con la ayuda de un profesional médico en estos tratamientos y recomendamos considerarlos ya que pueden mejorar sustancialmente la calidad de vida de las personas con migrañas frecuentes o severas, y también puede ser de utilidad en ciertos casos de cefalea tensional. Si la migraña se asocia a cambios hormonales el uso de anticonceptivos puede tener un efecto preventivo. Por otro lado, algunas personas pueden presentar cefaleas con el uso de anticonceptivos.

También existen drogas relativamente nuevas, aún no muy accesibles por su costo y por la poca experiencia en el manejo que muestran gran efectividad en los estudios, conocidas como anticuerpos monoclonales, estas son antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) como erenumab, fremanezumab y otras moléculas pequeñas llamadas gepantes, que parecen ser muy promisorias en el control de este síntoma.

Existen también algunos procedimientos, como la aplicación de botox, lidocaína o de dextrosa (terapia perineural), son procedimientos de muy bajo riesgo y bien tolerados que pueden ser de gran ayuda en determinados casos si se encuentran disponibles en el lugar de atención.

Algunas personas encuentran beneficio en la realización de ejercicios de relajación, terapias cognitivos conductuales, acupuntura entre otras alternativas que pueden complementar el tratamiento.

Escuchamos hablar del magnesio como la solución para múltiples problemas, existe alguna evidencia de que puede resultar útil en el tratamiento o prevención de la migraña, si bien esta evidencia no es contundente se puede realizar una prueba terapéutica con citrato de magnesio, a dosis de 400 a 600 mg diarios para la prevención de la migraña. La diarrea y las molestias gastrointestinales son los efectos secundarios más comunes a tener en cuenta.

Se puede prevenir identificando, si los hay,  los posibles desencadenantes (comidas, ayuno, vino, mal dormir, aspartamo, olores, contractura, medicamentos, situaciones tensionantes, días premenstruales, cigarrillo, etc). Aquellos desencadenantes que sean modificables podrán evitarse o bien se podrá aprender a utilizar pautadamente los analgésicos (por ej. los días  premenstruales) o realizar alguna actividad que modifique algunos de estos desencadenantes por ejemplo técnicas de relajación o ejercicios de elongación para las situaciones tensionantes o las contracturas. También sería importante reconocer los prodromos o auras ya que si se ingiere la medicación en ese momento suele resultar mucho mas efectiva. Como ya hemos mencionado, existen fármacos que pueden utilizarse de forma preventiva o profiláctica (ver más arriba).

• Cuando la cefalea presenta un patrón diferente de las cefaleas habituales.
• Cuando la cefalea es reciente, persistente, no existe una historia previa de cefalea tensional o migraña, no alivia con analgésicos comunes y va en aumento su severidad.
• Cuando la cefalea despierta a la persona mientras duerme.
• Cuando la cefalea se presenta como un estallido en la cabeza.
• Cuando la cefalea es posterior a un traumatismo o se asocia a otro síntoma neurológico como dificultad en el habla, disminución de la fuerza en un brazo y/o pierna, alteraciones visuales (que no se relacionen a aura ya conocida), inestabilidad en la marcha, etc.
• Cuando la cefalea se asocia a fiebre y no resuelve al bajar la temperatura con un antitérmico.
• Cuando la cefalea es desencadenada por un estornudo, una tos o un ejercicio.
• Cuando existe antecedente de una patología oncológica y la cefalea tiene un patrón diferente a las cefaleas habituales para la persona.