Escrito por Una de las tareas más difíciles para un médico es aplicar la evidencia de los ensayos clínicos a la persona en su consulta.
En el 2023 se publicó los sorprendentes e inesperados resultados del ensayo FRAIL-AF que confirmaron el enorme desafío que supone traducir la evidencia.
Los investigadores de FRAIL-AF se propusieron estudiar si los pacientes ancianos y frágiles con fibrilación auricular que respondían bien a antagonistas de la vitamina K (AVK) debían cambiarse a anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).
El autor principal, el Dr. Geert-Jan Geersing, del Centro Médico Universitario de Utrecht, Utrecht, Países Bajos, comentó que la frustración lo impulsó a diseñar este estudio.
Le frustraba que sus colegas asumieran que la evidencia en pacientes no frágiles siempre se puede aplicar a pacientes frágiles.
Geersing ofreció dos razones por las que la opinión general podría estar equivocada.
En primer lugar, los grandes ensayos de ACOD frente a warfarina incluyeron a pocos pacientes ancianos con fragilidad.
En segundo lugar, la Dra. Linda Joosten, primera autora, dejó claro en su presentación que la fragilidad es mucho más que el envejecimiento.
Es un síndrome clínico que conlleva una alta carga de comorbilidades, dependencia de otros y una menor capacidad para resistir los factores estresantes.
¿Cómo lo hicieron?
Los investigadores reclutaron a pacientes ancianos y frágiles con fibrilación, tratados con antagonistas de la vitamina K y con RIN estables, procedentes de clínicas ambulatorias de los Países Bajos.
Examinaron a unos 2600 pacientes e inscribieron a casi 1400.
La mayoría fueron excluidos por no ser frágiles.
La mitad del grupo fue aleatorizada a cambiar a un ACOD (la elección del fármaco quedó a criterio del médico tratante) y la otra mitad se mantuvo con AVK.
Los pacientes tenían una edad promedio de 83 años, con una puntuación media de CHA2DS2-VASc de 4.
En el grupo de cambio se utilizaron las cuatro clases de ACOD.
El criterio de valoración principal fue la hemorragia mayor o la hemorragia no mayor clínicamente relevante, lo que ocurriera primero, considerando la muerte como un riesgo competitivo.
El seguimiento fue de un año.
Los resultados del cambio a DOAC vs. AVitK
Los autores diseñaron el ensayo con la idea de que cambiar a ACOD sería más seguro que continuar con AVK.
Sin embargo, el ensayo se suspendió después de que un análisis provisional detectara una tasa de hemorragia grave en el grupo que cambió de tratamiento del 15,3 % frente al 9,4 % en el grupo que mantuvo el AVK.
El OR fue de 1,69 (IC del 95 %, 1,23-2,32; p = 0,0012).
Las curvas de eventos de Kaplan-Meier revelan que el riesgo excesivo de sangrado se produjo después de 100 días y aumentó con el tiempo.
Esto contradijo un efecto temprano de la transición de los fármacos.
Un análisis que examinó medicamentos DOAC específicos reveló riesgos similares para los dos más comunes utilizados: apixabán y rivaroxabán.
Los eventos trombóticos fueron un criterio de valoración secundario y fueron bajos en números absolutos, 2,4% frente a 2,0%, para permanecer con AVK y cambiar a DOAC, respectivamente (HR 1,26; IC del 95%, 0,60-2,61).
El tiempo en rango terapéutico en FRAIL-AF fue similar al de los ensayos DOAC seminales.
Comentarios
Tres razones me llevan a elegir FRAIL-AF como el estudio más importante de la ESC de este año.
Primero, la lección específica sobre el cambio de fármacos. Cabe destacar que el estudio FRAIL-AF no abordó la cuestión del inicio de la anticoagulación. Los resultados del ensayo muestran que, si se trata de un paciente mayor frágil que evoluciona bien con AVK, no se debe cambiar a un ACOD. Es importante saberlo, pero no es lo que le da peso a este estudio.
La segunda razón se centra en la decisión de los investigadores de realizar este ensayo. Geersing tenía la sensación de que la opinión general estaba equivocada. No intentó persuadir a sus colegas con anécdotas, verosimilitud ni metaanálisis de estudios observacionales. Se propuso responder a una pregunta de la manera correcta: con un ensayo aleatorizado.
Este es el camino a seguir en medicina. A menudo he escuchado a defensores de la investigación observacional afirmar que muchos temas médicos no pueden estudiarse mediante ensayos clínicos. He podido oír a gente argumentar que no es viable estudiar principalmente a pacientes ancianos frágiles y confinados en sus hogares.
Y el hecho de que existan tan pocos ensayos en este ámbito respaldaría ese argumento.
Pero los autores de FRAIL-AF demostraron que es posible.
Este es el tipo de ciencia que la medicina debería celebrar.
No hubo criterios de valoración blandos, conflictos financieros ni manipulación.
Si la ciencia médica tuviera la ciencia como incentivo, en lugar de la atención, FRAIL-AF se llevaría fácilmente el máximo galardón.
La tercera razón por la que FRAIL-AF es tan importante es que nos enseña la humildad necesaria para aplicar la evidencia en nuestras clínicas.
Me gusta decir que la evidencia es lo que distingue a los médicos de los quirománticos.
Pero usar esta evidencia requiere una profunda reflexión sobre cómo los efectos promedio en entornos de prueba se aplican a nuestros pacientes.
Sí, por supuesto, existe evidencia clara de decenas de miles de pacientes en los ensayos de ACOD frente a warfarina, que, en promedio, los ACOD se comparan favorablemente con los AVK.
La edad promedio de los pacientes en estos ensayos fue de 70 a 73 años; la edad promedio en FRAIL-FA fue de 83 años.
Y eso es solo la edad.
Un subestudio del ensayo ENGAGE AF-TIMI 48 reveló que solo 360 de los más de 20 000 pacientes del ensayo presentaban fragilidad grave.
FRAIL-AF demuestra claramente la cautela que debemos tener al aplicar la evidencia obtenida en pacientes más jóvenes y sanos a pacientes mayores y vulnerables.
Esta lección se aplica a casi todas las terapias comunes en la medicina actual.
El uso hábil de la evidencia será uno de los principales desafíos de la próxima generación de profesionales clínicos. Gracias a los avances en la ciencia médica, más pacientes vivirán lo suficiente como para volverse frágiles.
Y las llamadas terapias “guiadas por las Guías” podrían no ser aplicables a ellos.
Joosten, Geersing y el equipo FRAIL-AF nos han enseñado lecciones específicas sobre la anticoagulación, pero su mayor contribución ha sido demostrar el valor de la humildad en la ciencia y la práctica de la medicina basada en la evidencia.
Si tratamos pacientes, ningún ensayo es más importante que el anterior.
Referencia:
