Escroto agudo y masa testicular: qué resolver, qué no demorar
El dolor escrotal agudo en niños y adolescentes obliga a una evaluación rápida y ordenada. En estos cuadros, el objetivo principal no es poner nombre definitivo al diagnóstico desde la consulta, sino no pasar por alto una torsión testicular, porque su pronóstico depende del tiempo. La torsión testicular es una urgencia quirúrgica, y ante su mínima sospecha no deben pedirse estudios que retrasen la derivación. La ecografía Doppler es útil, pero no debe interponerse entre la sospecha clínica y la conducta.
Las causas más frecuentes de escroto agudo son la torsión de hidátide, la epididimitis/orquiepididimitis y la torsión testicular. Aunque no todas requieren cirugía, todas exigen una primera decisión clínica clave: definir si se trata de un cuadro potencialmente quirúrgico o de uno que puede tratarse de manera conservadora.
Primero, descartar torsión testicular
La torsión testicular suele presentarse con dolor brusco, intenso, de pocas horas de evolución, a veces acompañado de náuseas o vómitos e impregnación del status general por la toxicidad del cuadro. En el examen puede encontrarse un testículo elevado, horizontalizado, muy doloroso, indurado y con abolición del reflejo cremastérico. La recuperación testicular es más probable cuando la detorsión ocurre dentro de las primeras 4 a 8 horas; después, el riesgo de necrosis aumenta de forma marcada.
En este contexto, la conducta es simple: si no se puede descartar torsión con seguridad, corresponde derivación urgente para valoración quirúrgica. Incluso cuando el dolor cede espontáneamente, debe considerarse la posibilidad de torsión intermitente: la exploración y la ecografía con doppler pueden ser normales en ese momento, y aun así el paciente requerir seguimiento y eventual orquidopexia.
Qué cuadros suelen poder manejarse en forma conservadora
Epididimitis y orquiepididimitis
En niños, la epididimitis suele ser la segunda causa de escroto agudo. En general, el dolor es de inicio más gradual, el testículo mantiene una posición más habitual y el reflejo cremastérico suele estar presente. Puede haber síntomas urinarios, aunque no siempre. En prepúberes, cuando no hay datos que orienten a infección urinaria, el tratamiento antibiótico sistemático no está justificado; en la mayoría de los casos alcanza con reposo, analgésicos y antiinflamatorios.
Conviene pedir análisis de orina, y si hay leucocituria, nitritos positivos o síntomas urinarios, completar con urocultivo para orientar el tratamiento antibiótico. Si se sospecha infección urinaria, se puede iniciar antibiótico empírico con cobertura para gérmenes urinarios y luego ajustar según cultivo y antibiograma.
En adolescentes sexualmente activos, la epididimitis debe hacer pensar también en infecciones de transmisión sexual. En ese escenario, se recomienda tratamiento empírico que cubra N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, además de la evaluación clínica y microbiológica correspondiente.
De no presentar infección urinaria o transmisión sexual, se puede ofrecer de forma empírica
cefuroxima 20-30 mg/kg/día, o cefixima 8 mg/kg/día, o amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día, durante 7-10 días, ajustando luego según cultivo.
Hay tres situaciones en las que este cuadro deja de ser “resoluble” desde la consulta habitual y exige interconsulta o derivación: gran componente inflamatorio, mala evolución a pesar del tratamiento médico o aparición de síntomas generales.
Torsión de hidátide
La torsión del apéndice testicular o epididimario es una causa frecuente de escroto agudo, especialmente en escolares. Suele dar un dolor más localizado, a menudo en el polo superior del testículo, con menor repercusión general. Cuando el cuadro es claro, el tratamiento es médico: reposo, analgesia y antiinflamatorios por vía oral. La mejoría suele ser progresiva y la resolución clínica ocurre habitualmente dentro de los 7 a 10 días. La cirugía queda reservada para los casos refractarios, con dolor persistente o episodios recidivantes.
Edema escrotal idiopático
Es un cuadro menos frecuente, habitualmente benigno, que puede presentarse con tumefacción y eritema escrotal, a veces bilateral, con escaso dolor y buen estado general. En general no requiere tratamiento específico; si genera molestias, puede indicarse tratamiento antiinflamatorio.
Qué puede hacer el médico de familia en la primera consulta
En la práctica, frente a un niño o adolescente con dolor escrotal, el médico de familia puede ordenar la conducta con tres preguntas:
- ¿Hay elementos que obliguen a pensar en torsión testicular?
Si la respuesta es sí o no puede descartarse con seguridad, corresponde derivación urgente. - ¿El cuadro encuadra con una epididimitis u orquiepididimitis sin banderas rojas?
En ese caso puede iniciarse tratamiento sintomático, pedir orina y decidir antibióticos solo si hay evidencia clínica o de laboratorio que sugiera infección urinaria, o si se trata de un adolescente con sospecha de ETS. - ¿Parece una torsión de hidátide bien caracterizada?
Si el cuadro es claro, puede manejarse con reposo, analgesia y antiinflamatorios, con controles cercanos y pautas claras de reconsulta.
Y si lo que aparece es una masa testicular
La masa testicular indolora es otro escenario que no debe banalizarse. En niños, muchos tumores testiculares son benignos, más que en adultos, pero toda masa requiere estudio y valoración especializada. La presentación típica es una masa indolora, hallada en forma incidental; algunos tumores hormonosecretores pueden asociarse a pubertad precoz o ginecomastia. La evaluación inicial incluye ecografía testicular con Doppler y dosaje de AFP y beta-HCG.
El tratamiento de referencia es la orquidectomía radical por vía inguinal, aunque en casos seleccionados puede considerarse cirugía conservadora, sobre todo si la lesión es pequeña y los marcadores son negativos. Esto excede el manejo del primer nivel, pero sí forma parte del rol del médico de familia detectar, no demorar y orientar la derivación.
Para llevarse de la consulta
En escroto agudo, la prioridad clínica es una sola: no perder una torsión testicular. La mayoría de las epididimitis prepúberes y los cuadros claros de torsión de hidátide pueden tratarse en forma conservadora, con seguimiento estrecho y reevaluación. En cambio, el dolor brusco e intenso, el testículo alto o fijo, los vómitos, o cualquier duda diagnóstica, obligan a actuar como si fuera una torsión hasta demostrar lo contrario. Y ante una masa testicular, aunque no duela, la conducta no es observar: es estudiar y derivar.
