Evaluación contextual

Autores: Grupo de FOCO. Paula Carrete, María Judith Estremero, Sofía V. Gürtler, Mercedes Mutchinick y Esteban Rubinstein. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano

Para la Medicina Familiar, conocer a la persona que nos consulta es muy importante. Sabemos que conocer del todo a otra persona es imposible y, por eso, solemos decirle al paciente, en la consulta inicial, “voy a hacerte algunas preguntas para conocerte un poco”. ¿Y cómo hacemos para conocerlo un poco? La respuesta no es sencilla y cada médico va encontrando sus modos y sus tiempos en función de su estilo y la singularidad de cada paciente. Para ayudarnos en esta tarea, nosotros, en el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano, desarrollamos una herramienta que denominamos evaluación contextual. Este dispositivo consiste, básicamente, en jerarquizar, en la historia clínica, la información acerca de diversos aspectos del paciente y de su contexto que creemos van a contribuir a conocerlo un poco. 

La información genérica que solemos recabar en el marco de la evaluación contextual es con quién vive la persona, a qué se dedica, cómo está compuesta su familia, cómo es su vida social y afectiva, cuáles son sus intereses y hábitos y otros aspectos que hacen a los antecedentes médicos y a su forma de pensar y tramitar lo que ocurre con su salud y su cuerpo. En nuestra historia clínica electrónica, registramos la evaluación contextual del mismo modo que cualquier otro problema o tema relacionado con la salud, y podemos ir actualizándola al igual que lo hacemos con otras evoluciones. 

A continuación, desarrollaremos, mediante viñetas tomadas de nuestra práctica, cómo hacemos la evaluación contextual. Algunos de nosotros tratamos de realizarla siempre en la primera consulta con el paciente, salvo que haya venido por un motivo particular que amerite abocarnos a él en ese momento. Por lo tanto, podríamos decir que, en estos casos, la evaluación contextual se realiza generalmente cuando el paciente consulta porque quiere tener un médico de cabecera o para hacer un “control de salud”. En tal sentido, cabe mencionar que el concepto de “control de salud” en el adulto sano está siendo cuestionado por la literatura médica debido a que muchas veces se terminan realizando prácticas innecesarias, con baja evidencia científica de que produzcan algún beneficio, e incluso con la posibilidad de producir cierto daño. Igualmente, nosotros valoramos este primer encuentro porque nos permite conocer un poco al paciente y su contexto. Lo que hacemos, entonces, es decirle al paciente que somos médicos generalistas o de familia, que nos interesa conocerlo y que, por lo tanto, le vamos a hacer algunas preguntas sobre su vida y su contexto. Podemos hacer esto indagando de manera amplia (¿a qué te dedicás?, ¿con quién vivís?, ¿trabajás?, ¿estudiás?, ¿hacés actividad física?, ¿qué hacés en tu tiempo libre?, etc.) o bien proponiéndole que nos cuente lo que quiera acerca de su vida. En ocasiones, esto se realiza bastante rápidamente, en unos cinco minutos, pero lo que el médico tiene que saber, cuando está haciendo la evaluación contextual de este modo, es que cada respuesta puede llevar a diferentes “aperturas”. Por ejemplo, cuando preguntamos “¿con quién vivís?”, lo más habitual es que nos respondan: solo, con mi pareja, con mis padres, con mi perro, con mi familia, con amigos, etc. pero también puede ocurrir que esa pregunta dispare en el paciente un relato minucioso, e incluso a veces doloroso, acerca de su situación vital. Por eso, es preciso ser flexible y estar disponible al encuentro, pero siempre teniendo en cuenta el marco y el tiempo del que uno dispone. Se nos viene a la cabeza una consulta de primera vez que tuvo uno de nosotros recientemente con un paciente de 42 años al que le preguntó, en el marco de la evaluación contextual, con quién vive. El paciente le contestó: con mi esposa y mis dos hijos, y entonces el médico le consultó qué edad tienen los chicos y él respondió: 25 y 23 años. Nuestro colega reflexionó y le preguntó cómo fue haber tenido su primer hijo a los 17 años, el paciente hizo una pausa, se emocionó, encontró en esa consulta un espacio de escucha y relató en forma pormenorizada su adolescencia e infancia, sus dificultades y su vínculo complejo con sus padres. Esto que sucedió en la consulta muestra la importancia de estar disponible al encuentro. Lo mismo sucede cuando uno pregunta acerca de antecedentes de enfermedades en el paciente o la familia y, en rigor, ante cualquier información recabada. Nosotros valoramos esta instancia y sabemos que si el paciente encuentra en un médico a quien acaba de conocer a una persona que sabe escuchar, eso va a redundar en un buen vínculo y que la tarea vale la pena, pero es preciso también tener capacidad de focalizar y no irse por las ramas. Igualmente, cada médico realiza la evaluación contextual a su modo y algunos la vamos haciendo a lo largo del seguimiento longitudinal. 

Otro aspecto del contexto al que nos gustaría referirnos aquí tiene que ver con las diferentes “voces contextuales” que suelen ponerse en juego en nuestra práctica. Por ejemplo: un marido asustado porque su esposa tiene un dolor abdominal que nosotros hemos evaluado y que consideramos que es un síndrome de colon irritable, pero que a él lo remite al modo como debutó el cáncer de colon que tiene una compañera de trabajo de la misma edad que su esposa, representa una importante “voz contextual” en el manejo de esa paciente. Otro ejemplo de “voz contextual” es la situación en la cual nosotros le hemos propuesto un fármaco a una paciente con alopecia androgenética, pero ella tiene un amigo médico que le dijo que ese fármaco es peligroso y que no lo tome. Del mismo modo, aunque ya no esté presente, el padre que falleció a los 53 años de un infarto agudo de miocardio representa una “voz contextual” en el manejo de un paciente de 35 años que tiene el colesterol alto. Nos interesa, en nuestro trabajo, tener en cuenta esas “voces contextuales”. Hay quienes no están de acuerdo con esta mirada y opinan que nuestra área de incumbencia es solamente la del paciente que viene a la consulta; sin embargo, nosotros creemos que ‒si somos médicos que valoramos el contexto‒ no hay modo de no tener en cuenta las “voces contextuales”. Obviamente, eso no significa que tengamos que avalarlas a todas, y por eso nuestra práctica es compleja, diversa, rica y apasionante. 

Por otra parte, vale la pena aclarar que, en las primeras consultas, cuando explicamos que somos médicos de familia, algunos de nosotros también aprovechamos para brindar cierta información acerca de cómo “miramos” la salud. Esto es importante ya que ayuda a que el paciente tenga una perspectiva de quién tiene enfrente y cómo se siente ante eso. En tal sentido, en ocasiones aprovechamos esta primera consulta para compartir nuestra creencia de que el paciente es dueño de su cuerpo y que, estando en condiciones de decidir, nuestra tarea va a ser darle la información lo más adecuada posible y acompañarlo en sus decisiones. Esto tiene que ver con que actualmente la medicina muchas veces avanza e “invade” los cuerpos, sin tomarse el tiempo suficiente para acordar ese cuidado o acompañamiento de la salud que el paciente requiere en cada momento. 

A continuación, incluimos algunas viñetas tomadas de nuestra práctica sobre cómo hacemos la evaluación contextual.

Ingresa, por primera vez a la consulta, una mujer de 35 años. Se sienta y cuenta que viene porque le dijeron que para comenzar a atenderse en el Hospital tiene que sacar un turno con un médico de cabecera. Le pregunto si hay algo que la preocupa particularmente o si viene porque le indicaron que así lo haga. Dice que es la segunda opción y que, además, quiere hacerse los controles iniciales. Veo que la paciente es una chica de contextura robusta, muy sonriente y dispuesta a la conversación, por lo que le digo: “¿Querés contarme algo de vos así te conozco un poco?”, y me responde: “¡Uh, no sé qué contarte!”. Yo le digo: “¡Lo que quieras! puede ser: qué hacés de tu vida, con quién vivís, si trabajás…” Ella empieza a hablar y comenta que vive con su novio, en una casa que es de la familia de él. Cuenta bastante sobre la familia de su novio. Dice que él es muy apegado a su madre, padre y hermanos y que trabajan todos juntos en la empresa familiar de la que el padre es dueño y que ella se sumó hace unos años a trabajar con ellos en la parte administrativa. Su madre y su padre están sanos, ambos son profesionales de la salud y viven en un barrio privado, a unos cuantos kilómetros de la casa en la que ella vive. Surge el tema de tener hijos y menciona que no le interesa por el momento pero que es un tema del que le cuesta hablar porque su madre tiene muchas ganas de ser abuela y siempre se lo hace notar. La conversación sigue por ahí. Habla de sus amigas y sus maternidades y refuerza su deseo de ser la protagonista de su vida y de la bronca que tienen su madre y su padre con su novio ya que él “avala” su decisión de no tener hijos. Menciona cosas que le gustaría estudiar y viajes que tiene pensado hacer y dice que siente que un hijo no le permitiría un desarrollo personal como se lo imagina. Sin embargo, se angustia por no poder cumplir el deseo de su madre de ser abuela. Hablamos de los sentimientos encontrados, del vínculo con su familia de origen, con su pareja y con la familia de su pareja. Al terminar de conversar sobre este tema me doy cuenta de que había pasado más de la mitad de la consulta. Me quedaron muchas cosas por preguntarle, tales como si estudia, fuma, hace algún deporte, tiene algún hobby, cuáles fueron sus últimas vacunas, si alguna vez se realizó controles ginecológicos, entre otras cosas. Pero en ese momento me pareció mucho más relevante, para generar un buen vínculo entre ambas, dejarla hablar de lo que para ella era importante y le estaba preocupando en lugar de “completar” la evaluación contextual para la que, sabía, tenía tiempo. Como venía para “un control inicial”, le tomé la presión, la revisé, le pedí unos análisis de sangre y la cité para una próxima consulta. 

Comentario: en este caso, podemos ver cómo la evaluación contextual no es taxativa ni requiere ser exhaustiva ni terminarse en la primera consulta. Sirve para conocer a la persona que viene a la consulta y puede ser una herramienta de acercamiento, de inicio y, con el transcurso del tiempo, de afianzamiento del vínculo paciente-médico.

Estoy en el consultorio, y veo que dio el presente la paciente de las 11 am. Cuando ingreso a su historia clínica veo que ya la había atendido una vez. En sus antecedentes clínicos figura que tiene hipertensión arterial y dislipemia, que toma medicación para ambas condiciones, que no fuma y que hace actividad física en forma irregular. Hasta ese momento no logro recordar ni a la paciente ni a la consulta que habíamos tenido hace unos meses. Reviso lo que había anotado en la evaluación contextual en aquella primera consulta: 68 años, vive en Almagro, fue docente de primaria y ahora está jubilada. Actualmente da clases de inglés en forma particular. Tiene dos hijos, cuatro nietos y uno en camino (Mateo). En 2020, uno de sus hijos se fue a vivir al exterior por trabajo. Desde ese año refiere que estuvo en seguimiento por depresión y que requirió tratamiento farmacológico. También me cuenta que está casada y vive con el marido. Al igual que ella, él está recientemente jubilado y refiere que desde que están los dos más en la casa y comparten tiempo juntos tienen roces frecuentes. Al releer estos párrafos logro acordarme de la paciente y del buen intercambio que tuvimos en esa primera consulta. Cuando ingresa la paciente al consultorio le pregunto cómo está y si ya nació su nieto y ella, emocionada, me cuenta que nació hace unos días y que no había podido venir antes porque estuvo ocupada ayudando a su hijo a mudarse antes de la llegada del nuevo bebé a la familia. 

Comentario: Esta viñeta muestra en qué medida la evaluación contextual le permite al médico recuperar algo de la singularidad de la paciente. De no haber contado con información sobre su contexto, la historia clínica habría quedado reducida a un listado de antecedentes clínicos y medicación habitual, fácilmente confundible con la de cualquier otro/a paciente. La evaluación contextual ayuda a describir y dejar asentados aspectos de la vida de los pacientes que los hace singulares y que pueden ayudar a crear y fortalecer el vínculo médico-paciente.

Ingresa a la consulta un varón de 61 años que veo por primera vez. Viene recomendado. Estuvo esperando un rato largo en la sala de espera porque en la consulta anterior me extendí un poco más de lo habitual, sin embargo, entró con entusiasmo. Cuando le pregunto si consulta por primera vez conmigo, me dice que sí, que lo había recomendado Juana (su médica anterior que se había ido del Hospital ese año) y entonces yo le digo: “¡Bienvenido!”. Él sonríe, se sienta y se acomoda relajado en la silla. Le pregunto: “¿Qué te trae por acá?” y responde: “Quiero dejar de fumar”. En ese momento pienso que antes de encarar un tema tan sensible como este necesito conocer algo de la persona que tengo enfrente y por eso le comento: “Me gustaría conocerte un poco para poder acompañarte”. Él responde con una sonrisa y acepta la propuesta. Continúo hablando y le digo: “¿Quién sos? Contame”. Vuelve a sonreír y dice: “¡Wow!, ¡qué difícil!, jaja. Soy Héctor, tengo 61 años, soy arquitecto y me gusta mucho jugar al ajedrez. Vivo con mi pareja, que también es arquitecta, y tengo dos hijos que ya no viven con nosotros. Soy muy amiguero y me encanta juntarme a comer con ellos.” En su lenguaje corporal se lo ve cómodo y con expectativas de un buen encuentro, lo me hizo pensar que el vínculo con su médica anterior había sido muy bueno y que él tenía ganas de que pasara lo mismo conmigo. Sigo la consulta y le propongo abordar el tema por el que vino: dejar de fumar. 

Comentario: La manera como el paciente transmitió la información con sus palabras fue muy agradable; sin embargo, fue mucho más enriquecedora la información no verbal que aportaba con su sonrisa, sus ojos abiertos, su postura en la silla y su ingreso entusiasmado a la consulta. Todo eso hizo que la médica sintiera que el encuentro ya daba las condiciones necesarias para empezar a trabajar un tema tan sensible como es el cese tabáquico. Una reflexión que surge de esto es que si bien es imposible registrar en la historia clínica las sensaciones y climas que se generan en la evaluación contextual, los climas suelen recrearse en las siguientes consultas y representan una herramienta de mucho valor en la atención médica.

Viene a abrir su historia clínica una paciente de 37 años. Me presento y le pregunto en qué puedo ayudarla. Me responde que viene a abrir la historia clínica. Se asoció recientemente al Plan de Salud y le dijeron que debía hacerlo. Se sienta, cruzada de piernas y de brazos, abrazando su mochila, lo que tomo como dato semiológico a tener en cuenta ya que estoy intentando ser receptiva, pero ella, evidentemente, no. En un intento por conocerla, le digo: “Contame de vos, a qué te dedicás, qué cosas te parece importante que como médica tuya sepa…”

– “Soy contadora”, me responde, y no dice nada más. 

Se hace un silencio, largo y pesado, que yo evito ocupar esperando a ver si quiere contarme algo. Cri, cri. “Ok. Viene difícil”, pienso. Opto por recurrir a alguna pregunta que tenga que ver con su trabajo y le digo: “¿Trabajás por tu cuenta o en una empresa? ¿Muchas horas por día?”

-En una empresa, responde. 

Otra vez el silencio pesado en el consultorio. Me cuesta encontrar una puerta de entrada. Intento otra vía: “Además de trabajar, ¿tenés algún hobby?”

-No entiendo. Yo vine a abrir la historia clínica y a hacerme un chequeo. ¿Por qué tengo que responderte estas preguntas? ¿No sos médica? ¿Qué tiene que ver cuál es mi trabajo y cómo lo ejerzo?”, lanza repentinamente. 

Respiro hondo, concentrándome en no perder el control, y le cuento que sí, que soy médica de familia, que me interesa conocer a quienes me consultan y saber sobre su historia y su contexto porque considero que esa información me ayuda a atenderlos mejor, pero que, de todos modos, no está obligada a responderme.

– No, no quiero. 

– Ok, si estás de acuerdo, pasá a la camilla que voy a auscultarte el corazón y tomarte la presión. 

Comentario: Este caso nos permite mostrar que, si bien la mayoría de los pacientes valoran positivamente nuestro abordaje, hay casos en los que no es así, y en eso consiste el arte de conocer cuál es el límite de nuestra tarea. Algunos pacientes (muy pocos) consideran la evaluación contextual como una intromisión fuera de lugar. Para saber en qué medida el paciente se siente cómodo con nuestra modalidad de trabajo utilizamos no solo el lenguaje verbal sino también el corporal. Es importante registrar cómo se siente el paciente, percibir su enojo, su tristeza o su incomodidad dado que, a veces, el extrañamiento que el paciente manifiesta ante nuestro interés por el contexto no viene desde el lado del enojo sino desde la sorpresa. Igualmente, si creemos que el paciente no desea hablar de su contexto, no insistimos y respetamos el límite que propone. Sin embargo, es importante tener en cuenta que para poder trabajar desde nuestra perspectiva necesitamos conocer el contexto de quien nos consulta. 

Veo un paciente de 46 años que viene a su consulta por primera vez. Oyó hablar de la medicina familiar y quiere tener un médico de cabecera que sea médico de familia. No ha visto a muchos médicos, pero varias veces le dijeron que tiene el colesterol elevado y que debería recibir medicación. Le digo que primero quisiera conocerlo y hacerle algunas preguntas acerca de su contexto. En la charla surge que se está por mudar pero que la situación está complicada; luego lo reviso, le tomo la presión y le digo que no hay prisa para ocuparnos del colesterol y que vuelva cuando haya resuelto lo de su mudanza. Aquí transcribo lo que escribí en la historia clínica: Evaluación inicial del paciente: Consulta de primera vez. Sano. Colesterol alto, tabaquismo. No tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. El examen físico es normal. TA 110/60. Cito en tres meses para ocuparnos del tema del colesterol elevado y el tabaquismo. Evaluación contextual: Vive con la pareja femenina y están muy tensionados porque se estaban por mudar hace dos meses y tuvieron un problema serio con el departamento al que se iban a mudar y recién van a poder lograrlo dentro de un mes. Este tema lo tiene muy preocupado. Se dedica a la venta de quesos y productos lácteos en una empresa familiar en la que también trabaja la esposa. Está estudiando diseño gráfico porque quiere cambiar de rubro más adelante. Ambos padres viven en Lincoln, Provincia de Buenos Aires. El padre (76 años) tiene un cáncer de próstata, está en tratamiento hace tres años y el mes que viene van a reoperarlo, está activo y va a la empresa todos los días. La madre (74 años) también trabaja en la empresa familiar y está bien de salud. Tiene una hermana menor, sana, que tiene una hija. Fuma 10 cigarrillos por día y le gustaría dejar. Juega al fútbol una vez por semana con amigos. También le gusta jugar al ajedrez. 

A los dos meses escribí esto: Hipercolesterolemia y tabaquismo: Se mudaron y está mucho más tranquilo. Tiene LDL de 181. Charlamos. Si bien quiere dejar de fumar, no siente que sea el momento. Le explico algunas cosas en relación con el riesgo cardiovascular y prefiere tomar medicación. Doy atorvastatina 10 mg. Le digo que vuelva si quiere dejar de fumar con ayuda mía y que, si no, nos vemos en seis meses para ver la respuesta al tratamiento.

Comentario: aquí puede verse cómo la evaluación contextual determinó que el médico decidiera ocuparse del motivo de consulta del paciente más adelante y no en esa oportunidad. No podemos saber si eso estuvo bien o mal, pero la mirada de la medicina familiar nos permite diferenciar un motivo de consulta cuya resolución es perentoria y otro para el cual tenemos tiempo para ocuparnos. En este caso, pensamos que el acercamiento que el médico tuvo con el paciente a partir de la evaluación contextual determinó que pudiera recomendarle esperar a resolver el tema de la mudanza para encarar el abordaje de sus factores de riesgo cardiovascular. Nunca podemos saber del todo cómo toman los pacientes nuestro involucramiento con su contexto. En este caso, creemos que el paciente valoró la escucha del médico y se sintió cuidado en tal sentido, pero podría no haber sido así. 

Tal como hemos visto a lo largo de este texto, realizar la evaluación contextual requiere de sensibilidad, tiempo, escucha y un ambiente de confianza y respeto. El vínculo del médico con la persona que consulta es central. Con los años, hemos aprendido que evaluar el contexto no es un acto único ni cerrado, sino un proceso abierto que, como nuestra práctica, es longitudinal. 

Como venimos mostrando, la evaluación del contexto es una tarea que generalmente realizamos en la primera entrevista, pero puede extenderse en el tiempo, según el motivo por el que consulta la persona, el vínculo que podemos armar y el tiempo del que disponemos. Cualquier profesional de la salud que esté realmente interesado puede llevar a cabo una evaluación contextual simplemente indagando, haciendo preguntas y generando un espacio de diálogo abierto, sin prejuicios ni juicios. No se trata de completar una check list, ni de cumplir con una entrevista estructurada, tampoco esperamos una respuesta correcta ni queremos poner al paciente en una situación en la que sienta que debe mentir para evitar un sermón. En tal sentido, durante la consulta se construye algo singular, único, que solo ocurre en ese encuentro específico entre el paciente y cada uno de nosotros. En ese momento, estamos disponibles a la escucha para facilitar que la persona se exprese libremente, conocerla y obtener información valiosa que nos permita acompañarla de la mejor manera posible en el cuidado de su salud. Por otro lado, también sabemos que hay personas que no desean hablar de sus asuntos personales con los médicos, y eso lo respetamos. Sin embargo, hemos notado que a la mayoría les alegra sentirse escuchados y comprendidos. Si bien reconocemos que esta tarea es compleja, nos gusta mucho y, al mismo tiempo, nos desafía.

• Crimer, N., Mutchinick, M., & Rubinstein, E. (2023). Abordaje contextual en la práctica del médico de familia. Evidencia Actualización En La práctica Ambulatoria, 26(2), e007075. https://doi.org/10.51987/evidencia.v26i3.7075
• Galimberti Jarman, B., Russell, R., Carvajal, C. S., & Horwood, J. (2003). Gran diccionario Oxford: Español-inglés, inglés-español = The Oxford spanish dictionary : spanish-english, english-spanish (3a ed., rev. i actualitzada.). Oxford: Oxford University Press
• Kopitowski, K, Mutchinick, M y Rubinstein, E. Factores de riesgo cardiovascular: un abordaje desde la toma de decisiones compartidas. Tomo II. Buenos Aires, delhospital ediciones, 2023.
• Llamas JS, Hernández Martínez MP et al. Priority Competencies of the Family Physician for Clinical Practice: Second Part. Archivos en Medicina Familiar. Vol.26 No.1 (71-77). 2024