El reflujo gastroesofágico (RGE), es el paso del contenido gástrico al esófago, con o sin regurgitación, o con o sin vómitos. El RGE es un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en los lactantes sanos, niños y adultos.

La mayoría de los episodios de RGE en individuos sanos duran menos de 3 minutos, se producen en el período postprandial, y causan pocos o ningún síntoma.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el paso del contenido gástrico hacia el esófago que se traduce en síntomas severos o complicaciones para el bebé, niño, o adolescente, y no solo para el cuidador

El tratamiento conservador con la optimización de la posición, la alimentación y nutrición es a menudo suficiente para manejar un  lactante sano, con buen crecimiento  con síntomas que puedan deberse a RGE fisiológico. Siempre se requiere la educación, orientación y apoyo a los padres. Espesadores de las leches, se reconocen como una estrategia de manejo razonable en bebés sanos.

LAS  MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA

La modificación de la dieta materna si los lactantes son amamantados, el cambio de fórmulas, y reducir el volumen de alimentación, mientras que el aumento de la frecuencia de las tomas puede ser estrategias efectivas para hacer frente a la ERGE en muchos pacientes.

En particular, las guías hacen hincapié en que la alergia proteína de la leche de vaca, puede causar una presentación clínica similar al ERGE en los lactantes. Por lo tanto, se recomienda un ensayo de 2 a 4 semanas de una dieta materna de exclusión que restringe al menos la leche y el huevo,  en las madres que amamantan a los bebés con síntomas de ERGE; mientras que una fórmula en base a caseina hidrolizada o aminoácidos,  puede ser apropiada en los bebés alimentados con fórmula.

Cambiar el tipo de fórmula no cambia positivamente los síntomas de RGE. Una fórmula de hidrolizado de caseína o de aminoácidos sería beneficiosa, sin embargo, para los niños que tienen alergia a la leche de vaca o la proteína de soja. De este modo, se puede considerar un ensayo de 2 semanas con  estas fórmulas en los bebés que han tenido vómitos persistentes o regurgitación y poco aumento de peso durante > 4 semanas. Es importante utilizar la nueva fórmula durante al menos 2 semanas antes de hacer cambios adicionales porque los síntomas de la alergia (como vómitos) pueden tardar varios días para mejorar mientras se recupera de la mucosa gastrointestinal. Si persiste, mal aumento de peso y vómitos, consultar con un gastroenterólogo pediátrico puede ser útil.

ESPESAMIENTO DE LA DIETA

Alternativamente, la adición de cereal de arroz a la fórmula o la leche humana puede disminuir la cantidad de regurgitación espesando la fórmula. El cereal de arroz también aumentará la densidad calórica de la fórmula. Una “tetina” de mayor flujo puede ser necesaria para acomodar el aumento de la consistencia de la fórmula. Las fórmulas Anti-reflujo (son las señaladas con la sílaba AR en el comercio; son fórmulas espesadas con goma de semilla de algarrobo o de otros almidones) no han mostrado ser útiles para reducir la regurgitación, en comparación con la fórmula estándar para bebés o fórmula mezclada con cereal de arroz.

Algunos agentes espesantes tienen efectos secundarios potenciales. Los agentes espesantes pueden enmascarar síntomas y retrasar el diagnóstico correcto y las intervenciones terapéuticas. Orenstein et al informaron que las fórmulas espesadas se asociaron significativamente con más tos, y condujo a la hipótesis de que las fórmulas espesadas empeoran el reflujo no regurgitante. Una revisión Cochrane concluyó que los alimentos espesados reducen la puntuación de la gravedad de la regurgitación, así como la frecuencia de la emesis, pero que el reflujo ácido, expresado como índice de reflujo, no se redujo.

POSICIÓN CORPORAL Y MEDICAMENTOS: (Controversias)

La posición del cuerpo puede ser considerada como una estrategia efectiva para manejar tanto el reflujo ácido y el no ácido, en recién nacidos prematuros. Se observan mejoras en los índices de RGE en prono y posición lateral izquierda, mientras que el posicionamiento lateral derecho, o en decúbito supino, parecen jugar un efecto de empeoramiento.

Colocar a los bebés con la cabeza elevada es una medida adoptada con frecuencia en la práctica clínica. Sin embargo, la elevación de la cabeza resultó ser ineficaz para reducir el RGE ácido en ambas posiciones prona y supina. Por lo tanto, sobre la base de la evidencia disponible, el levantamiento de la cabeza no debe considerarse una estrategia efectiva para reducir el RGE en recién nacidos a término y hasta los seis meses de vida. 

Sin embargo, debido al riesgo establecido de síndrome de muerte súbita infantil  (SMSI) vinculada a posicionamiento prono; esta medida se limita a los bebés hospitalizados y no se debe aplicar en los lactantes sintomáticos, dados de alta sin monitorización cardiorrespiratoria.

A pesar de que el decúbito prono durante el sueño se ha demostrado que disminuye el número de eventos de regurgitación en lactantes, la Academia Americana de Pediatría defiende el dormir en posición supina para reducir el riesgo del SMSI. Aunque la Academia, recomendó desde un inicio que la posición en decúbito supino se aplicaba a los lactantes normales, un niño con ERGE, por ejemplo RGE asociado a apneas, no cumple con esa recomendación, deja de ser un niño normal y tiene otro riesgo.

En un interesante estudio (JPGN 2014) se compararon diversas posiciones corporales combinadas con tratamientos médicos para mejorar los síntomas y signos del RGE. Se vio que los inhibidores de la bomba de protones, reducen el RGE ácido y la exposición ácida esofágica en lactantes, sin embargo ellos no reducen los episodios de RGE o síntomas atribuidos al RGE. El reflujo se reduce en la posición lateral izquierda. Este estudio teoriza que la posición lateral izquierda junto con la supresión ácida es la medida más efectiva en reducir los síntomas de RGE en lactantes.

SUPRESIÓN ACIDA Y RIESGO DE INFECCIÓN RESPIRATORIA

El uso de supresión ácida ha sido asociado con un aumento del riesgo de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, en pacientes ambulatorios, pero el mecanismo de este fenómeno  es desconocido.

La supresión ácida resulta en un sobrecrecimiento bacteriano gástrico, incluyendo estafilococo y estreptococo. La columna no ácida de reflujo está asociada con una gran concentración de bacterias en el pulmón. Habría que determinar si la supresión ácida se relaciona con los cambios de la microflora y predicen el riesgo de infección clínica.

Estos resultados sugieren que la terapia “antiácida” debe limitarse en pacientes con riesgo de infecciones.

Artículo resumido de http://www.pediatriapractica.com.ar/note.php?id=127

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