Frecuencia y consecuencias clínicas de la positividad en tau PET en la enfermedad de Alzheimer

Escrito por Karin Kopitowski

Resumen comentado del estudio de Moscoso A, Heeman F, Raghavan S, Costoya-Sánchez A, van Essen M, Mainta I, et al. Frequency and Clinical Outcomes Associated With Tau Positron Emission Tomography Positivity. JAMA. 2025 Jun 16. doi:10.1001/jama.2025.7817. Epub ahead of print. 

¿Qué estudió este trabajo?

Este gran estudio internacional evaluó la frecuencia y consecuencias clínicas de tener una PET positiva para tau, un examen por imágenes que permite detectar en vida la acumulación de ovillos neurofibrilares —lesiones clave en la enfermedad de Alzheimer (EA)—. A diferencia de las placas de beta amiloide (Aβ), cuya presencia puede preceder a los síntomas por años sin necesariamente producir deterioro, los ovillos de tau han demostrado estar más estrechamente ligados al deterioro clínico y a la atrofia cerebral.

Para investigar esto, los autores analizaron datos de 6514 personas con distintos grados de salud cognitiva, provenientes de 21 cohortes de 13 países. Se usó el trazador flortaucipir F 18, aprobado por la FDA y la EMA, interpretado mediante un método visual clínico estandarizado que identifica depósitos tau en etapas avanzadas (equivalentes a los estadios V-VI de Braak).

Principales hallazgos

• En personas sin síntomas cognitivos, casi un 10% tenían tau PET positiva, y este porcentaje aumentaba significativamente con la edad (hasta 19% a los 90 años).
  
• En quienes tenían deterioro cognitivo leve (DCL), la positividad fue del 45.6%, y en quienes tenían demencia por Alzheimer, del 87.5%.
  
• La positividad fue mucho más frecuente en quienes también tenían PET positiva para amiloide (Aβ), sugiriendo que el depósito de Aβ precede y favorece la acumulación de tau.
  

Pero el hallazgo más relevante fue que tener positividad en ambos biomarcadores (Aβ+ y tau+) se asoció a un riesgo de progresión clínica significativamente mayor, tanto en personas sin síntomas como en aquellas con DCL. Por ejemplo, en personas cognitivamente normales, el riesgo de desarrollar síntomas en 5 años era de:

• 6.4% si ambos biomarcadores eran negativos,
  
• 16.6% si solo eran positivos para Aβ,
  
• 57.4% si eran positivos para ambos (Aβ y tau).
  

¿Qué significa esto en la práctica clínica?

Este estudio refuerza la idea de que la combinación de positividad en Aβ y tau PET predice de forma robusta la progresión clínica hacia demencia. Esto podría ayudar a identificar a personas en riesgo alto antes de que aparezcan los síntomas, abriendo una ventana potencial para intervenciones tempranas.

Sin embargo, no debe interpretarse como una invitación a hacer PET de rutina en población general. La mayoría de las personas sin deterioro cognitivo no progresan a demencia, incluso si son Aβ+; y aunque tener también tau+ aumenta el riesgo, sigue habiendo una proporción considerable que permanece estable.

En este contexto, el uso de tau PET debería reservarse para situaciones clínicas específicas, como:

• casos de diagnóstico incierto en pacientes con quejas cognitivas,
  
• selección o estratificación de pacientes en ensayos clínicos,
  
• toma de decisiones individualizadas en adultos mayores con múltiples comorbilidades.
  

Precauciones y limitaciones

• Representatividad: la mayoría de las personas cognitivamente sanas provinieron de cohortes de investigación, no de la población general, por lo que las estimaciones podrían no reflejar la realidad comunitaria.
  
• Diversidad: faltan datos de grupos raciales y étnicos diversos; la mayoría de los participantes eran blancos.
  
• Edad extrema: hubo pocos participantes mayores de 90 años, por lo que las conclusiones en ese grupo deben interpretarse con cautela.
  
• Otros biomarcadores: el estudio se limitó al trazador flortaucipir F 18; no se evaluaron los nuevos trazadores de segunda generación, ni se incluyó líquido cefalorraquídeo o biomarcadores plasmáticos.
  
• Positivos sin amiloide: un pequeño grupo de personas tenía tau PET positiva pero Aβ negativa. Aunque su evolución fue algo peor que la de Aβ–/tau–, su interpretación clínica sigue siendo incierta y podría reflejar errores de medición, otras tauopatías o mecanismos alternativos.
  

Reflexión crítica

Este estudio aporta evidencia sólida sobre el valor pronóstico de tau PET, particularmente cuando se interpreta en conjunto con Aβ PET. Sin embargo, también plantea preguntas importantes:

• ¿Qué deberíamos hacer clínicamente con una persona sin síntomas pero con PET positiva para Aβ y tau? ¿Es ético informar ese riesgo sin tener aún tratamientos curativos?
  
• ¿Qué impacto psicológico y social podría tener etiquetar precozmente a alguien como “preclínico”?
  
• ¿Estamos preparados para manejar la carga de intervenciones, seguimientos y decisiones que esto implica?
  

Además, aunque las imágenes PET son herramientas diagnósticas poderosas, no reemplazan la evaluación clínica cuidadosa, el contexto funcional del paciente y sus preferencias. La medicina centrada en la persona implica integrar biomarcadores con juicio clínico y valores individuales.

Conclusión

La positividad en tau PET es infrecuente pero no despreciable en personas sin síntomas, y cuando coexiste con positividad en amiloide, se asocia con alto riesgo de progresión hacia deterioro cognitivo. Si bien esta herramienta tiene un papel emergente en la investigación y eventualmente en la práctica clínica, su uso debe ser cuidadoso, contextualizado y éticamente reflexionado.

Referencias: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/10.1001/jama.2025.7817