Escrito por Karin Kopitowski

El American College of Physicians (ACP) ha publicado una nueva guía de práctica clínica (febrero 2025) sobre la prevención farmacológica de la migraña episódica en adultos en entornos ambulatorios. En este boletín, desglosamos los puntos clave para su aplicación en la práctica de la medicina familiar.

Objetivo de la Guía

La guía tiene como objetivo ayudar a los clínicos a priorizar entre tratamientos farmacológicos efectivos para la prevención de la migraña episódica, basándose en:

✅ Comparación de beneficios y riesgos entre diferentes opciones terapéuticas.
✅ Preferencias y valores de los pacientes.
✅ Consideraciones económicas y acceso a los tratamientos.

Metodología y Selección de Tratamientos

La guía se basó en una revisión sistemática que abordó tres preguntas clave:

1️⃣ ¿Cuáles son los beneficios y riesgos de los tratamientos preventivos?
2️⃣ ¿Cuáles son las preferencias de los pacientes respecto a estos tratamientos?
3️⃣ ¿Cuál es la costo-efectividad de cada opción farmacológica?

Los fármacos incluidos fueron seleccionados en base a:

📌 Disponibilidad en EE.UU.
📌 Evidencia de eficacia en revisiones sistemáticas previas.
📌 Consistencia con revisiones de efectividad comparativa.

Se utilizó la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la certeza de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Esta metodología permite clasificar la evidencia en alta, moderada, baja o muy baja certeza, asegurando transparencia en la toma de decisiones clínicas.

Se priorizaron desenlaces clínicos clave como:

• Días de uso de medicación aguda.
• Eventos adversos y discontinuaciones.
• Consultas a guardia y hospitalización.
• Duración y frecuencia de migraña.
• Discapacidad y calidad de vida.

Recomendaciones Clave (todas condicionales, con evidencia de baja certeza)

1️⃣ Primera línea de tratamiento

ACP sugiere que los clínicos inicien monoterapia para prevenir la migraña episódica en personas no gestantes en entornos ambulatorios con una de las siguientes opciones:

• Betabloqueantes: metoprolol o propranolol.
• Anticonvulsivantes: valproato.
• Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina: venlafaxina.
• Antidepresivo tricíclico: amitriptilina.

2️⃣ Si hay intolerancia o respuesta inadecuada

ACP sugiere el uso de monoterapia con un antagonista del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) en pacientes que no toleran o no responden adecuadamente a intento/s con

• Betabloqueantes (metoprolol o propranolol).
• Anticonvulsivantes (valproato).
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (venlafaxina).
• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina).

Opciones recomendadas:

• Gepants (antagonistas del CGRP): atogepant o rimegepant.
• Anticuerpos monoclonales anti-CGRP: eptinezumab, erenumab, fremanezumab o galcanezumab.

3️⃣ Si continúa la falta de respuesta

ACP sugiere el uso de monoterapia con topiramato en pacientes que no toleran o no responden a:

• Un primer intento con betabloqueantes, valproato, venlafaxina o amitriptilina.
• Un segundo intento con un antagonista del CGRP (gepants o monoclonales).

📌 Consideraciones Generales:

• No hay evidencia de superioridad clara entre los tratamientos.
• La elección debe basarse en perfil de efectos adversos, comorbilidades y preferencias del paciente.
• La adherencia es clave, ya que la mejoría es gradual.
• Si los tratamientos recomendados no funcionan, considerar IECA (lisinopril), ARA-II (candesartán, telmisartán) o ISRS (fluoxetina).
• Iniciar siempre con dosis bajas y aumentar progresivamente.

Tratamientos sin Recomendación

El ACP consideró que la evidencia para los siguientes tratamientos es insuficiente o inconclusa:

Vacíos de Evidencia y Necesidades de Investigación

📌 Faltan ensayos comparativos directos entre tratamientos → La mayoría de los estudios compararon fármacos contra placebo.

📌 Evidencia insuficiente sobre subgrupos → Se necesitan estudios que evalúen diferencias por edad, sexo y etnia.

📌 Costo-efectividad poco explorada → Se requieren estudios que evalúen impacto económico y calidad de vida (Ej. EQ-5D).

📌 No hay evidencia sobre ciertos tratamientos → Captopril, duloxetina, gabapentina, nortriptilina, verapamilo, entre otros, no cuentan con ensayos clínicos en prevención de migraña episódica.

Consideraciones Claves para Medicina Familiar

🔹 Antes de iniciar tratamiento farmacológico, evaluar factores modificables como hidratación, sueño, actividad física y manejo de desencadenantes.

🔹 Decisión compartida con el paciente → Costos, efectos adversos, preferencias y modo de administración son clave.

🔹 Uso de diario de cefaleas → Permite ajustar dosis, detectar sobreuso de analgésicos y evaluar progresión.

🔹 Terapias complementarias → TCC, mindfulness y educación pueden reducir la frecuencia de migrañas.

🔹 El costo es un factor clave en la elección del tratamiento → Se recomienda priorizar opciones más accesibles.

¿Cómo Impacta Esto en Nuestra Práctica?

Esta guía refuerza el rol del MF en el manejo integral de la migraña, reduciendo derivaciones innecesarias. Además, enfatiza la toma de decisiones compartidas y la personalización del tratamiento según el contexto clínico del paciente.

Referencia: Qaseem et al. Annals of Internal Medicine, 2024. Disponible en: DOI: 10.7326/ANNALS-24-01052

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