Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria
Introducción
El término dislipemia abarca todas las alteraciones del metabolismo de los lípidos, que incluyen el colesterol total (CT), los triglicéridos y las lipoproteínas de baja densidad (low density lipoprotein, LDL) y de alta densidad (high density lipoprotein, HDL). La elevación del CT y de la LDL y la disminución de la HDL, son marcadores de riesgo cardiovascular (RCV) claramente definidos (no ocurre lo mismo con los triglicéridos). La evidencia ha demostrado que la reducción del CT y de la LDL es el principal objetivo lipídico modificable para prevenir eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Estas modificaciones pueden lograrse principalmente mediante la actividad física y/o el uso de estatinas. Si bien la HDL baja y los triglicéridos elevados se asocian con un mayor RCV, aumentar farmacológicamente la HDL no ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares.
Las estatinas son fármacos que se utilizan desde hace muchos años, son seguras y, generalmente, bien toleradas. Su uso demostró disminuir de forma contundente la morbimortalidad cardiovascular en prevención secundaria y desempeñar un rol relevante en prevención primaria. Por ello, el ofrecimiento de esta medicación constituye actualmente una variable fundamental en el tratamiento de la dislipemia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV).
Ahora bien. El manejo de las personas con dislipemia en prevención primaria se fue complejizando con el transcurso de los años. Las nuevas guías de práctica clínica (Guía ESC/EAS 2025 de la Sociedad Europea de Cardiología, Guía ACC/AHA 2026 del Colegio y la Asociación Americana del Corazón y la HEARTS de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud), mencionan, con distintas perspectivas, que reducir el colesterol LDL de forma temprana, intensa y sostenida disminuye los eventos cardiovasculares. Estas guías aportan una forma distinta de evaluar el RCV y su manejo posterior. Hasta el momento, este manejo consistía evaluar el RCV del paciente mediante las calculadoras que usan los FRCV tradicionales (edad, sexo, tabaquismo, hipertensión arterial, antecedentes familiares o personales de enfermedad cardiovascular, etc.) y aplicar la toma de decisiones compartidas en cuanto al uso de estatinas. Sin embargo, en la actualidad, se propone incorporar nuevas herramientas que permitan redefinir o recategorizar de manera individual el RCV estimado por las calculadoras y, a partir de allí, orientar decisiones clínicas proporcionales a ese riesgo y circunstancias, valores y preferencias de cada paciente.
Este texto propone revisar dos preguntas centrales: ¿cómo modifican la valoración del RCV las nuevas herramientas disponibles? y ¿qué objetivos terapéuticos deberían plantearse de acuerdo al RCV individual de cada paciente?
Qué dice la evidencia
Rastreo
En la práctica clínica es habitual que la mayoría de los pacientes cuenten con un laboratorio que incluya CT, HDL y LDL. Aunque algunas guías (ACC/AHA) recomiendan realizar este estudio a partir de los 20 años, la mayoría coincide en la importancia de contar con un perfil lipídico a partir de los 35–40 años como parte de la evaluación del RCV. En el siguiente cuadro se detallan las recomendaciones para iniciar el rastreo de DLP.
| Guía | Rastreo universal | Rastreo en personas con RAEC* |
|---|---|---|
| USPSTF (EE.UU., 2008, vigente) | Hombres ≥ 35 años Mujeres ≥ 45 años | Hombres 20 a 35 años y mujeres 20 a 45 años |
| ACC/AHA (EE.UU. 2026) | Ambos sexos desde los 20 años | |
| ESC/EAS (Europa, 2019 + actualización 2025) | Ambos sexos desde los 40 años para estimar el riesgo con SCORE2** | Ambos sexos antes de los 40 años*** |
| Guía Argentina (2019) | A partir de los 40 años | Ambos sexos antes de los 40 años |
| Guia NICE (2023) | Entre los 40 y 74 años, incluyendo cálculo del RCV con una herramienta validada (QRISK3)**** | Entre los 25 y 84 años, incluyendo cálculo del RCV con una herramienta validada (QRISK3)**** |
*RAEC: riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. Dado por la presencia de cualquiera de los siguientes FRCV: diabetes, enfermedad renal crónica, tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad, hipercolesterolemia familiar, antecedentes personales de enfermedad cardiovascular y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular antes de los 50 años en parientes varones o antes de los 60 años en parientes mujeres.
** SCORE2 (Systematic Coronary Risk Estimation 2): calculadora europea de riesgo cardiovascular.
*** Incorpora a la menopausia precoz como FRCV.
**** QRISK3: calculadora de riesgo cardiovascular desarrollada por el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.
Estimación del RCV
Existen diversas herramientas disponibles para estimar el RCV. Las más utilizadas por nosotros son: PREVENT y QRISK3. Puede utilizarse cualquiera de ellas pero es importante que el profesional esté familiarizado con la herramienta seleccionada, ya que existen diferencias en las variables que incorpora cada calculadora y, por lo tanto, en la estimación final del riesgo. En este sentido, QRISK3 se caracteriza por incluir un mayor número de variables clínicas y por considerar los antecedentes familiares.
El RCV puede expresarse mediante categorías de riesgo. Los puntos de corte dependen de la calculadora utilizada. La clasificación utilizada en PREVENT es:
< 3%: riesgo bajo
3 a 5%: riesgo borderline
5 a 10%: riesgo intermedio
≥ 10%: riesgo alto
Otra forma de expresar el RCV es mediante riesgo absoluto, expresado como un valor numérico o porcentaje de probabilidad de presentar un evento cardiovascular durante un determinado período. Ambas formas son complementarias y pueden utilizarse según el contexto clínico.
La estimación del RCV no constituye un objetivo en sí mismo, sino una herramienta que permite orientar la intensidad del tratamiento y establecer objetivos terapéuticos individualizados.
Una vez estimado el RCV resulta fundamental comunicarlo al paciente de manera comprensible y utilizarlo como base para la toma de decisiones compartidas. Para ello, algunas herramientas permiten expresar el riesgo en términos de riesgo absoluto, lo que facilita su interpretación tanto por el profesional como por el paciente. Un ejemplo de ello es: Decisión sobre estatinas de la la Mayo Clinic cuyo link es: https://shareddecisions.mayoclinic.org/statindecisionaid/. Este enfoque resulta particularmente útil para contextualizar los beneficios potenciales del tratamiento y favorecer una decisión terapéutica acorde con las preferencias y características de cada persona.
En los últimos años se han incorporado distintas herramientas destinadas a refinar o recategorizar el RCV, particularmente en aquellas personas en quienes la estimación inicial no permite definir con claridad la conducta terapéutica. Entre ellas se destacan:
1) La lipoproteína(a) (Lp(a)): su determinación se realiza una vez en la vida adulta, dado que sus niveles están fuertemente determinados genéticamente y permanecen relativamente estables a lo largo del tiempo. La incorporación de este dato permite completar la evaluación del RCV, de manera similar a la consideración de otros factores como el CT, el tabaquismo o la diabetes. Su valor aislado no constituye una indicación absoluta para iniciar tratamiento. La Lpa es un mejor predictor de riesgo que las dos herramientas descriptas a continuación y la que cuenta con una evidencia más sólida.
2) Score de calcio coronario (CAC): permite cuantificar la presencia de calcificación en las arterias coronarias y aporta información directa sobre la carga de aterosclerosis coronaria. Su principal utilidad se da en personas con riesgo intermedio cuando cambia la decisión clínica. En los jóvenes no se aconseja solicitar el CAC ya que podría dar falsos negativos debido a placas ateromatosas no calcificadas.
3) Ecodoppler de los vasos del cuello: al igual que el CAC, su uso resulta especialmente relevante en personas con riesgo intermedio. Permite también detectar aterosclerosis (las guías europeas lo definen como un engrosamiento focal de al menos el 50% respecto de la pared vascular adyacente) en las arterias carótidas. Si bien la mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan el CAC, se aconseja el uso de la ecografía carotídea como una alternativa que puede ser especialmente útil cuando el CAC no está disponible (o no es factible realizarlo) y cuando el resultado puede cambiar la decisión acerca de iniciar o intensificar tratamiento hipolipemiante. Esta indicación radica en que el ecodoppler de los vasos del cuello tiene evidencia menos robusta, no está estandarizado entre centros y depende del operador. Sin embargo, en nuestro medio es muy frecuente el pedido de ecodoppler de los vasos del cuello por su disponibilidad y su bajo costo.
Tanto el CAC como el ecodoppler de vasos del cuello no deben repetirse rutinariamente sino solo si cambian la decisión clínica.
De esta manera, para determinar el RCV de una persona, primero se aplica la calculadora elegida y luego se continúa según el siguiente escenario:
- Ante una persona con RCV bajo/borderline/intermedio, puede plantearse medir la Lpa en función de la presencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Si la Lpa es baja, el RCV calculado no se modifica. Por el contrario, si es elevada, aumenta el riesgo relativo y se modifica el RCV de la siguiente manera:
- Lpa menor de 50 mg/dl mantiene el mismo RCV
- Lpa mayor de 50 mg/dl (125 nmol/l) se multiplica el RCV por 1.4
- Lpa mayor de 100 mg/dl (250 nmol/l) se multiplica el RCV por 2
- Lpa mayor de 180 mg/dl (430 nmol/l) se multiplica el RCV por 4
- Ante una persona con RCV intermedio, se puede intentar recategorizar el RCV solicitando un CAC.
- Un CAC = 0 reclasifica el RCV hacia abajo.
- Un CAC elevado reclasifica el RCV hacia arriba. Su valor numérico debe evaluarse en el contexto de la persona (edad y sexo).
- Si la persona ya tiene una tomografía en la que se observa una arteria calcificada, se considera positivo para CAC.
- Ante una persona con RCV alto o muy alto, estas herramientas no resultan útiles, ya que prácticamente no modifican la conducta.
Además, existen algunas poblaciones, como las personas con VIH o con enfermedades inflamatorias crónicas (por ejemplo, artritis reumatoide), los usuarios de medicación antipsicótica, entre otras, que tienen un RCV elevado per se y, por ende, requieren tratamiento farmacológico.
En resumen, el RCV no debería limitarse al resultado de una calculadora, sino que debería integrar los FRCV tradicionales con marcadores y estudios que permitan una estimación más precisa del riesgo individual. Esta valoración constituye el punto de partida para establecer objetivos terapéuticos y definir, mediante una estrategia de toma de decisiones compartidas, la intensidad de las intervenciones.
Objetivos terapéuticos
Se presentan en el siguiente cuadro:
| Personas con | Objetivo terapéutico | |||
| AHA/ACC | Guia argentina | ESC/EAS | NICE | |
| RCV bajo o borderline | Reducir la LDL 30% de su valor basal | – | LDL < 116 mg/dL | |
| RCV intermedio | LDL < 100 mg/dL y/o reducir la LDL 50% de su valor basal | LDL < 100 mg/dL | LDL < 100 mg/dL | |
| RCV alto | LDL < 70 mg/dL o la mayor reducción posible | LDL < 70 mg/dL y reducción ≥ del 50% del valor basal | LDL< 70 mg/dL y reducción ≥ del 50% del valor basal | Reducir la LDL 40% de su valor basal |
| RCV muy alto | LDL < 55 mg/dL | LDL < 55 mg/dL y reducción ≥ del 50% del valor basal | LDL menor a 55 mg/dLy reducción ≥ del 50% del valor basal | |
En la siguiente tabla se consideran las dosis estándar y altas de las estatinas más frecuentemente utilizadas para alcanzar los objetivos terapéuticos:
| Estatinas | Dosis estándar (mg) | Dosis altas (mg) |
|---|---|---|
| Simvastatina | 20/40 | 80 |
| Atorvastatina | 10/20 | 40/80 |
| Rosuvastatina | 5/10 | 20/40 |
| Fluvastatina | 20/40 | 80 |
Las personas con LDL ≥ 190 mg/dL constituyen un grupo particular: se recomienda el inicio de tratamiento con estatinas independientemente del cálculo del RCV.
Una vez que la persona acepta iniciar tratamiento con estatinas, se recomienda realizar un nuevo control del perfil lipídico aproximadamente a las 8 semanas, con el objetivo de evaluar la respuesta al fármaco y determinar si se han alcanzado las metas terapéuticas establecidas de acuerdo con el RCV individual.
Cuando el objetivo terapéutico no se alcanza con la máxima dosis de estatinas tolerada, se puede considerar la intensificación del tratamiento incorporando ezetimibe (habitualmente a una dosis de 10 mg, una vez al día) con el propósito de lograr una mayor reducción de la LDL.
Bajada a la práctica
Algoritmo de manejo de una persona con dislipemia en prevención primaria
Para llevar a la consulta
- Estimar el RCV con calculadoras de riesgo para no sobreestimar ni subestimar el riesgo.
- No limitar el RCV al resultado de las calculadoras: incorporar a los FRCV tradicionales las nuevas herramientas que permiten predecir con mayor precisión el RCV (como la Lpa) y recategorizar a las personas con RCV intermedio (como el CAC y el ecodoppler de vasos de cuello).
- El RCV establece el objetivo terapéutico individualizado y define, mediante una estrategia de toma de decisiones compartidas, la intensidad de las intervenciones.
- En personas con RCV alto, intensificar el tratamiento para que la LDL sea menor de 55 mg/dL.
Cierre
El desafío, como médicos de atención primaria, consiste en encontrar un equilibrio: por un lado, no medicalizar o “enfermar” a personas sanas y, por otro, evitar el subtratamiento de quienes podrían beneficiarse con el uso de estatinas. A esto se le suma la dificultad de comunicar información compleja y transmitir la incertidumbre de una manera accesible, clara y comprensible para el paciente.
Las calculadoras permiten estimar el RCV inicial, mientras que herramientas como la Lpa, el CAC y, en determinados contextos, el ecodoppler de los vasos del cuello pueden contribuir a mejorar la precisión y cambiar la decisión acerca de iniciar o intensificar el tratamiento hipolipemiante. La mayor complejidad clínica de estas tres herramientas se debe a que, si bien pueden mejorar la estimación del RCV, su interpretación requiere una valoración más individualizada y, en cierta medida, una decisión clínica más artesanal.
Por otro lado, los cambios en los objetivos terapéuticos invitan a reflexionar sobre la necesidad de intensificar el tratamiento en las personas con RCV elevado y, cuando sea necesario, considerar estrategias adicionales que permitan alcanzar las metas propuestas.
