Escrito por Karin Kopitowski

Este documento tiene como objetivo presentar algunas guías de práctica clínica publicadas recientemente, para que estemos al tanto de las últimas novedades en el ámbito médico.
Es importante aclarar que estas recomendaciones no representan una bajada de línea ni implican la adopción inmediata en nuestra práctica diaria.
Muchas de estas propuestas son temas que están emergiendo y que van a empezar a sonar; el objetivo es ponerlos en nuestra agenda para discutirlos críticamente como equipo, evaluando su aplicabilidad, relevancia y posible impacto en nuestra práctica como médicos de familia.
Es clave recordar que no todas estas guías tienen el mismo rigor metodológico, muchas están confeccionadas exclusivamente por especialistas focales y otro tanto atravesadas por conflicto de interés financiero. Algunas están confeccionadas bajo altos estándares de calidad, mientras que otras tienen limitaciones importantes. Por lo tanto, nuestra tarea no es implementarlas de manera automática, sino analizarlas con espíritu crítico.

1. Asma: Replanteando el tratamiento del asma leve

Fuente: Global Initiative for Asthma (GINA) 2023

Resumen general

GINA, la guía tan difundida en manejo del asma, propone un cambio importante: dejar de tratar el asma leve solo con agonistas beta de acción corta (SABA, como el albuterol) y pasar a un enfoque que combine siempre un corticoide inhalado (ICS) con el SABA. Esto busca tratar tanto la inflamación subyacente como los síntomas inmediatos, incluso en casos leves.

Opciones terapéuticas propuestas

1. ICS-formoterol según necesidad:
   • Combina un corticoide inhalado con un broncodilatador de acción rápida.
2. ICS-albuterol combinado:
   • Ejemplo: budesonida-albuterol
   • Combina acción antiinflamatoria y alivio rápido en un solo dispositivo.
3. ICS diario con SABA según síntomas:
   • Opción tradicional que separa el tratamiento de mantenimiento (ICS) del rescate (SABA).

Puntos clave

• Menos exacerbaciones: Los pacientes tienen menor riesgo de exacerbaciones graves al usar ICS junto con SABA.
• Cambio de paradigma: GINA pone en el centro la inflamación del asma, incluso en casos considerados “leves”.

Reflexión crítica

• Educación: Cambiar el enfoque terapéutico requerirá educar tanto a médicos como a pacientes, acostumbrados al uso exclusivo de SABA.
• Implementación local: ¿Cómo adoptamos esta recomendación en un contexto de recursos limitados?

Para debatir:

• ¿Es viable este cambio en nuestro sistema de salud?
• ¿Qué alternativas proponemos cuando los dispositivos combinados no son accesibles?

2. Enfermedad Renal Crónica (ERC): Avances en manejo y prevención

Fuente: KDIGO 2024: Clinical Practice Guideline

Resumen general

La ERC representa una de las principales causas de morbimortalidad global. Las recomendaciones de KDIGO 2024 refuerzan la importancia de intervenciones tempranas y medicamentos innovadores como los inhibidores de SGLT2 para ralentizar la progresión de la enfermedad y reducir riesgos cardiovasculares.

Puntos destacados de la guía

1. Tamizaje:
   1. ¿Quiénes? Personas con diabetes, hipertensión o enfermedad cardiovascular.
   2. ¿Qué pruebas? Creatinina sérica y relación albúmina/creatinina urinaria (UACR).
2. Tratamiento recomendado:
   1. IECA o ARA II: En dosis altas, ajustadas según tolerancia.
   2. Inhibidores de SGLT2 (iSGLT2):
      • Indicaciones:
        • Diabetes tipo 2 con ERC.
        • ERC con albuminuria significativa, incluso sin diabetes.
      • Ejemplos en Argentina:
        • Dapagliflozina (Forxiga®).
        • Empagliflozina (Jardiance®).
        • Canagliflozina (Invokana®).
   3. Antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARMn):
      • Ejemplo: Finerenona.
      • Indicada en diabetes tipo 2 con albuminuria persistente y TFG >25 mL/min.

Puntos clave

• Eficacia: Los iSGLT2 no solo ralentizan la ERC, sino que también reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares mayores.
• Consideraciones especiales:
  • Monitoreo estrecho de potasio con ARMn.
  • Eficacia reducida de iSGLT2 en TFG <30 mL/min, pero aún recomendados hasta la diálisis.

Reflexión crítica

• Costo vs. beneficio: ¿Es sostenible implementar estos medicamentos en nuestro contexto?
• Capacitación:¿Sabemos prescribir y monitorear estas drogas? ¿Estamos preparados para manejar los posibles efectos adversos (como infecciones genitales o cetoacidosis euglucémica)?

Para debatir:

• ¿Qué rol tienen estas innovaciones en nuestro primer nivel de atención?
• ¿Cómo optimizamos el monitoreo y la continuidad del tratamiento?

3. PSA y tamizaje de cáncer de próstata: un debate continuo

Fuente: American Urological Association (AUA)

Resumen general

El tamizaje del cáncer de próstata sigue siendo un tema polémico debido a la falta de consenso sobre los riesgos y beneficios. La guía de la American Urological Association enfatiza la importancia de repetir las mediciones de PSA para confirmar un primer valor elevado y adaptar las decisiones según el riesgo individual.

Puntos destacados de la guía

1. Repetir PSA elevado antes de avanzar:
   • Entre el 25%-40% de los PSA elevados vuelven a valores normales al repetir la prueba después de unos meses.
2. Inicio del tamizaje según el riesgo:
   • Hombres promedio: Entre los 45-50 años.
   • Mayor riesgo: Entre los 40-45 años (antecedentes familiares o ascendencia afroamericana).
3. Frecuencia de las pruebas:
   • Cada 2-4 años entre los 50 y 69 años.
   • Detener el tamizaje cerca de los 70 años o cuando la esperanza de vida sea limitada.

Puntos clave

• Evitar pruebas innecesarias: Repetir PSA evita biopsias y tratamientos invasivos innecesarios.
• Toma de decisiones compartidas: Es crucial discutir los pros y contras del tamizaje con cada paciente, ya que los beneficios (detección temprana) deben sopesarse contra los riesgos (sobrediagnóstico y sobretratamiento).

Reflexión crítica

• Sobrediagnóstico: El PSA puede detectar cánceres indolentes que no causarían daño en la vida del paciente.
• Educación al paciente: Los pacientes suelen percibir el tamizaje como “protección total,” lo que dificulta una discusión equilibrada.

Para debatir:

• Cómo promovemos el acceso a pruebas repetidas en nuestro entorno, evitando pasos invasivos prematuros? ¿Cómo impacta el uso de ersonancia magnética en la cascada diagnóst ica en la inclinación de la balanza entre beneficios y daños? ¿Cómo impacta el tratamiento conservador (watch and wait) en los pacientes de bajo riesgo de progresión?

4. Migrañas: CGRP como la nueva estrella en prevención

Fuente: American Headache Society

Resumen general

Por primera vez, las terapias dirigidas al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) se posicionan como opción de primera línea para la prevención de migrañas moderadas a severas.

Puntos destacados de la guía

1. Qué son los CGRP:
   • Medicamentos que bloquean el CGRP, una molécula clave en la generación del dolor de migraña.
   • Ejemplos:
     • Erenumab (Aimovig®): Bloquea el receptor de CGRP.
     • Fremanezumab (Ajovy®): Bloquea directamente el CGRP.
     • Rimegepant (Nurtec®) Opciones orales (Gepants) para tratamiento agudo y prevención.
2. Beneficios principales:
   • Reducción significativa de días de migraña por mes.
   • Bien tolerados y con menos efectos adversos que los tratamientos tradicionales (tricíclicos, betabloqueantes).
   • Útiles en pacientes refractarios.
3. Uso práctico:
   • Anticuerpos monoclonales: Inyección subcutánea mensual.
   • Rimegepant: Tableta oral para uso agudo o preventivo.

Puntos clave

• Seguridad: Los CGRP son seguros incluso en pacientes con enfermedades cardiovasculares, a diferencia de los triptanes.
• Acceso limitado: Estos medicamentos son costosos y pueden no estar disponibles para todos los pacientes.

Reflexión crítica

• Costo-beneficio: ¿Cuándo el impacto en calidad de vida justifica el alto costo?
• Alternativas: Los tratamientos tradicionales siguen siendo eficaces en muchos casos. ¿Cómo seleccionamos a los pacientes ideales para CGRP?
• Sostenibilidad: ¿Podemos incorporar estas terapias en sistemas de salud con recursos limitados?

Para debatir:

• ¿Qué rol ocupan los CGRP en nuestra práctica diaria?
• ¿Cómo priorizamos esta opción frente a tratamientos más económicos?

5. Biomarcadores en Alzheimer: un cambio en el diagnóstico

Fuente: Alzheimer’s Association Workgroup

Resumen general

La guía redefine el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, ahora basado en biomarcadores en sangre en lugar de ser un diagnóstico de exclusión.

Puntos destacados de la guía

1. Biomarcadores clave:
   • Proteínas tau y amiloide detectadas en sangre.
   • Precisión del 90% en estudios recientes (Ashton NJ, Brum WS, Di Molfetta G, et al. Diagnostic Accuracy of a Plasma Phosphorylated Tau 217 Immunoassay for Alzheimer Disease Pathology. JAMA Neurol. 2024;81(3):255–263. doi:10.1001/jamaneurol.2023.5319).
2. Nueva definición de Alzheimer:
   • Se basa en la biología (depósitos de amiloide y tau), no solo en la clínica.
3. Impacto esperado:
   • Diagnóstico más temprano en pacientes con deterioro cognitivo leve.
   • Reducción de la necesidad de pruebas invasivas como punción lumbar.

Puntos clave

• Accesibilidad: ¿Cuándo estarán disponibles estos biomarcadores en nuestro contexto?
• Evitando el sobrediagnóstico: El diagnóstico temprano puede ser útil, pero también puede generar ansiedad en pacientes que aún no tienen síntomas discapacitantes.

Reflexión crítica

• Contexto ético: ¿Qué hacemos con un diagnóstico precoz si no hay tratamientos curativos efectivos?
• Educación al paciente: Es crucial manejar expectativas para evitar falsas alarmas o alarmas innecesarias.

Para debatir:

• ¿Estamos listos para integrar estos biomarcadores en la práctica clínica?
• ¿Cómo balanceamos los beneficios de la detección temprana con el riesgo de etiquetar pacientes asintomáticos?

6. ApoB: Redefiniendo el riesgo cardiovascular

Fuente: Expert Clinical Consensus, National Lipid Association (NLA)

Resumen general

La apolipoproteína B (ApoB) se posiciona como un marcador más preciso del riesgo cardiovascular que el colesterol LDL (LDL-C), especialmente en situaciones donde hay discordancia entre los niveles de LDL-C y el riesgo clínico del paciente.

Puntos destacados de la guía

1. ¿Qué es ApoB?
   • Es la principal proteína en todas las lipoproteínas aterogénicas (LDL, IDL, VLDL, partículas ricas en triglicéridos y lipoproteína(a)).
   • Un marcador directo de las partículas que promueven la aterosclerosis.
2. Cuándo medir ApoB:
   • Pacientes con hipertrigliceridemia o síndrome metabólico.
   • Personas con diabetes o resistencia a la insulina.
   • Pacientes con bajo HDL-C o adiposidad visceral.
   • Discordancia entre LDL-C y riesgo clínico: Por ejemplo, niveles de LDL-C “normales” pero alto riesgo de ECV.
3. Indicaciones prácticas:
   • Si el LDL-C está en rango objetivo pero el ApoB está elevado, considerar intensificar el tratamiento.
4. Puntos de corte sugeridos:
   • ApoB >130 mg/dL: Alto riesgo cardiovascular.
   • ApoB >90 mg/dL: Moderado a alto riesgo cardiovascular.

Puntos clave

• Ventajas:
  • Es un predictor más preciso del riesgo cardiovascular residual que el LDL-C.
  • Ayuda a identificar a pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento más intensivo.
• Desafíos:
  • No está disponible de forma rutinaria en muchos laboratorios locales.
  • Su utilidad en la práctica diaria aún genera debate, ya que el LDL-C sigue siendo el estándar.

Reflexión crítica

• ¿Cuándo agregar ApoB? En pacientes de alto riesgo con perfiles lipídicos no claros, puede ser una herramienta útil.
• Implementación práctica: ¿Cómo justificamos medir ApoB en sistemas de salud con recursos limitados?
• Costo-beneficio: ¿El impacto en las decisiones terapéuticas justifica el costo adicional de la prueba?

Para debatir:

• ¿Es ApoB una medición imprescindible o una herramienta para casos seleccionados?
• ¿Cómo comunicamos a los pacientes el valor agregado de medir ApoB frente a LDL-C?

7. Infecciones del Tracto Urinario (ITU): Manejo y prevención práctica

Fuente: WikiGuidelines, JAMA Open Network

Resumen general

Las infecciones del tracto urinario son un motivo común de consulta en atención primaria. Esta guía refuerza un manejo práctico que prioriza la clínica por sobre pruebas diagnósticas innecesarias y enfatiza estrategias efectivas de prevención.

Puntos destacados de la guía

1. Diagnóstico:
   • Interpretar el análisis de orina en el contexto clínico.
   • Sensibilidad limitada de algunos marcadores:
     • Esterasa leucocitaria: ~80%.
     • Nitritos: Sensibilidad <50% (frecuentes falsos negativos).
2. Tratamiento empírico para cistitis no complicada:
   • Nitrofurantoína: 5 días.
   • TMP-SMX: 3 días.
   • Fosfomicina: Dosis única.
   • Cefalosporinas de primera generación: Alternativa razonable.
3. Pielonefritis:
   • Siempre hacer un urocultivo.
   • Opciones de tratamiento:
     • Ambulatorio: TMP-SMX, cefalosporinas.
     • Intrahospitalario: Ceftriaxona.
4. Prevención en ITU recurrente:
   • Cambios en el estilo de vida:
     • Aumentar la ingesta de agua (si es baja).
     • Jugo de arándanos (evidencia limitada).
   • Profilaxis antibiótica:
     • Postcoital o diaria con TMP-SMX o nitrofurantoína.
     • Reducción de recurrencia ~85%.
   • Estrógenos vaginales (en mujeres en la post menopausia): Disminuyen la recurrencia en un 50%-90%.
5. Opción novedosa:
   • Metenamina hippurato:
     • Aprobado por la FDA para prevención.
     • Libera formaldehído en la orina, con efecto bacteriostático.

Puntos clave

• Diagnóstico práctico: No detenerse en pruebas de nitritos negativos si la clínica es clara.
• Prevención efectiva: Estrategias simples como hidratación y estrógenos pueden ser subutilizadas.
• Profilaxis antibiótica: Útil en casos seleccionados, pero con riesgo de resistencia bacteriana.

Reflexión crítica

• Uso de recursos: ¿Podemos reducir pruebas innecesarias en ITU simples y priorizar el tratamiento empírico?
• Prevención vs. resistencia: ¿Cómo balanceamos la profilaxis con el riesgo de generar resistencia?
• Educación: ¿Cómo empoderamos a las pacientes para prevenir recurrencias sin depender de antibióticos?

Para debatir:

• ¿Qué estrategias simples podemos implementar en la consulta para prevenir ITU recurrentes?
• ¿Metenamina hippurato tiene un lugar en nuestro contexto?

Reflexión final: Difusión crítica, no bajada de línea

Para cerrar, volvemos a remarcar que este boletín busca difundir información relevante y novedosa, y de ninguna manera representa una indicación para adoptar estas recomendaciones en nuestra práctica diaria.

Es importante señalar que:

• Estas guías son heterogéneas en su calidad y rigor metodológico. Algunas están elaboradas bajo estándares de alta calidad, mientras que otras presentan limitaciones importantes en su desarrollo.
• El propósito es poner estos temas en el radar, para que podamos discutirlos críticamente y definir, como equipo, qué rol podrían ocupar en nuestra práctica futura como médicos de familia.

El enfoque no debe ser “salir a hacer” o “implementar ya” estas recomendaciones, sino reflexionar colectivamente sobre qué nos aportan, qué desafíos presentan y cómo impactan en el cuidado centrado en las personas.