Obesidad

Páginas de Manual PROFAM: Terapéutica en Medicina Ambulatoria / Paula Carrete, [et al.]. – 5a ed. – Buenos Aires: Fundación MF Medicina Familiar. Hospital Italiano, Edición revisada, 2025.

Valoración: se utilizan herramientas antropométricas como: a) índice de masa corporal o IMC, que se calcula dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado; b) circunferencia de la cintura: se mide con cinta métrica con el paciente de pie. La circunferencia de la cintura (la cinta debe pasar, por adelante, a la altura de un dedo por encima del ombligo o por el sitio más prominente) da una idea del componente de “grasa visceral” que tiene el paciente, que es el que define un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Esta medición pierde valor cuando el IMC es mayor de 35 kg/m2.

Definiciones: el peso de los adultos se clasifica según el IMC en: normal: entre 18.5 y 24.9 kg/m2; sobrepeso: entre 25 y 29.9 kg/m2 y obesidad (OB): mayor o igual a 30 kg/m2. A su vez, la OB se subdivide en clase I: entre 30 a 34.9 kg/m2; clase II: 35 a 39.9 kg/m2 y clase III u OB clínicamente severa: mayor de 40 kg/m2. Para la circunferencia de la cintura, el valor de corte a partir del cual se debe considerar “OB visceral” es 102 cm para los varones y 88 cm para las mujeres. En los niños, se utilizan tablas especialmente diseñadas para percentilarlos en base a su IMC. Un valor por encima del percentilo 95 establece el diagnóstico de OB infantil. Un valor entre el percentilo 85 y 94 establece el diagnóstico de sobrepeso.

Rastreo: se recomienda el rastreo con IMC en todos los adultos al momento de reali- zar el control periódico de salud (Recomendación tipo B). No se debe rastrear solo la presencia de OB, sino realizar una evaluación completa, en busca de otros factores de riesgo cardiovascular, como sedentarismo, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, etc. En relación al rastreo de OB en los niños, la Fuerza de Tareas para los Servicios Preventivos de EE. UU (USPSTF, su sigla en inglés) recomienda realizarlo entre los 6 y 18 años de edad, mediante el cálculo del IMC descripto anteriormente (Recomendación tipo B). No se cuenta con la evidencia disponible para recomendar- lo en niños menores. En los niños la OB puede prevenirse trabajando con el grupo familiar, promoviendo un plan de alimentación saludable, actividad física y hábitos y conductas saludables. El objetivo terapéutico está orientado, sobre todo, a evitar el incremento del peso más que en lograr un descenso (como sucede en los adultos). En los niños nunca deben utilizarse dietas restrictivas sino optar por aquellas ricas en fibras y vegetales. Se debe estimular la actividad física y los cambios en el estilo de vida de todos los integrantes de la familia.

La OB es una entidad crónica, multifactorial, con una alta tasa de fracaso terapéutico (la mayoría recupera el peso basal a los 5 años de tratamiento). La dificultad consiste en promover y lograr cambios en los hábitos, en las reglas familiares y culturales, en el esquema corporal y en las conductas compulsivo-adictivas.

Las indicaciones de tratamiento son pacientes con IMC mayor de 30 o con IMC mayor de 27 con alto riesgo cardiovascular por presentar una circunferencia de la cintura mayor que lo normal o factores de riesgo cardiovascular. Si bien tradicionalmente los médicos solemos indicar a las personas con OB que bajen de peso o tomen acciones, creemos que esto debería ser inicialmente consensuado con cada persona. Proponemos, por ejemplo, un abordaje en el que el médico hable con la persona en cuestión y le pregunte si para ella su peso representa un problema de salud y si querría iniciar alguna acción en relación a ello. 

Objetivos terapéuticos: 1) lograr una significativa pérdida de peso sostenida en el tiempo; por ejemplo, un descenso del 10% del peso corporal total al cabo de 6 meses (la meta debería ser individualizada para cada paciente, tratando de ser realista);2) mejorar los factores de riesgo asociados y 3) incorporar hábitos saludables (alimentación adecuada, actividad física regular, recreación y socialización).

Situaciones que dificultan los objetivos terapéuticos: 1) uso de la dieta como único tratamiento; 2) dificultad para incorporar la actividad física como pilar terapéutico; 3) no evaluar si la persona efectivamente quiere encarar ese proceso en ese momento determinado; 4) que la persona no se involucre activamente en el proceso aun cuando haya manifestado su deseo de trabajar el tema de su peso y 5) propuesta de metas que no se condicen con la realidad, valores, preferencias y posibilidades del paciente.

El cambio en la conducta global (alimentación, actividad física, relación subjetiva con el acto de comer) a largo plazo es uno de los pilares del tratamiento de la OB.

Plan alimentario: se basa en la realización de 4 ingestas como mínimo en el día. Se pueden agregar 2 ingestas opcionales (colaciones). Comenzar a trabajar sobre la cantidad y calidad del alimento después de haber incorporado las 4 comidas. La alimentación debe ser variada e incluir todos los alimentos, modificando cantidades y utilizándolos en los momentos adecuados. Se aconsejan los planes alimentarios reducidos en calorías (disminuyendo las calorías aportadas por las grasas y los carbohidratos) para provocar un déficit calórico de 500 a 1000 kcal. por día. Los planes recomendados y disponibles, en cuanto a la cantidad de calorías, van de las 1000 a 1300 kcal. por día en las mujeres y de 1300 a 1600 kcal. en los varones. No se recomienda el uso de dietas restrictivas (con muy bajas calorías) debido al efecto “yo-yo” que producen, ya que el peso se recupera más fácilmente luego de cada nueva dieta; por otra parte, la dieta restrictiva puede desencadenar recaídas de ciertos trastornos de la alimentación como bulimia y/o anorexia.

Plan de actividad física: su adopción es el mejor predictor del éxito terapéutico y es fundamental para el mantenimiento del peso luego del tratamiento. La actividad física debe ser diaria y crónica (toda la vida). Se recomienda el ejercicio aeróbico de moderada intensidad y larga duración. Los ejemplos más habituales son: caminar a paso vivo, andar en bicicleta, bailar, trotar, correr, nadar y hacer algunos deportes grupales no competitivos. Si bien toda actividad física es beneficiosa para la salud, lo aconsejable es que esté integrada por un componente aeróbico, otro que estimule la fuerza y la resistencia muscular, otro que favorezca la flexibilidad y la movilidad articular y otro que fortalezca el equilibrio (sobre todo en las personas mayores). De todos modos, el concepto más importante a la hora de recomendar actividad física es que el paciente pueda elegir un ejercicio que le sea placentero para que no se transforme en una rutina tediosa que lo lleve a abandonar el intento.

En las personas sedentarias, al inicio, se pueden indicar caminatas de 5 cuadras y luego ir incrementando el trabajo, pero siempre progresivamente, intentando que se prolongue por no menos de 30 minutos. Luego de que el paciente adquiera el hábito de realizar actividad física aeróbica, puede incorporarse la actividad física anaeróbica (tenis, vóley, fútbol, etc.).

Terapia conductual y modificación de los hábitos de vida: contemplan estrategias que incluyen el automonitoreo del plan alimentario y de la actividad física, el manejo de las contingencias y de las situaciones que pueden causar estrés, el aumento de la capacidad de resolución de problemas y la ampliación de la red de soporte social y familiar. Estas estrategias refuerzan el plan alimentario y la actividad física. Existen programas grupales multidisciplinarios que resultan muy útiles para el tratamiento y mantenimiento de las personas con OB. Estos programas brindan asesoramiento, monitorizan los planes alimentarios y la actividad física y proveen contención grupal.

Tratamiento farmacológico: la farmacoterapia solo debería emplearse en el contexto de un tratamiento combinado con un plan alimentario y actividad física. Las indicaciones son pacientes con OB que no logran bajar de peso con plan alimentario, actividad física y cambios de hábitos o con IMC de entre 27 a 29.9 kg/m2 con comorbilidades asociadas que no hayan mejorado con el plan alimentario y la actividad física aeróbica.

El éxito del tratamiento farmacológico puede medirse en función de la pérdida de peso y la mejoría en los factores de riesgo asociados. Una pérdida de peso mayor de 2 kg en el primer mes y del 5 al 10% del peso de inicio en los siguientes 3 a 6 meses es una buena respuesta al tratamiento y puede reducir significativamente el riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular en pacientes de alto riesgo. La pérdida del 10 al 15% del peso se considera una respuesta excelente que redunda en otros beneficios como disminución de la tensión arterial, los lípidos y la hiperglucemia y aumento de la sensibilidad a la insulina.

Los pacientes deben saber que:

• 1) la medicación no cura la OB,
• 2) cuando se alcanza el máximo efecto terapéutico de la droga elegida el descenso de peso se detiene y
• 3) cuando se suspende el tratamiento farmacológico se suele volver a subir de peso si no se adquirieron los hábitos alimentarios o de actividad física.

La liraglutida y la semaglutida son drogas agonistas del receptor péptido 1 similar al glucagón (GLP-1, por sus iniciales en inglés). El GLP-1 es una hormona de la familia de las incretinas. Esta hormona estimula la secreción de insulina dependiente de glucosa, reduce la secreción de glucagón y aumenta la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos. También regula el apetito y enlentece el vaciamiento gástrico, lo que incrementa la sensación de saciedad y de plenitud. En consecuencia, reduce la sensación de hambre y el consumo de alimentos. Inicialmente los agonistas del receptor GLP-1 fueron aprobados para el tratamiento de la diabetes. En la actualidad algunos se usan de manera exclusiva para este fi y otros, como la liraglutida y la semaglutida, pueden indicarse también para el descenso de peso independiente- mente del diagnóstico de diabetes.

La liraglutida y la semaglutida se aplican por vía subcutánea (existe semaglutida oral pero su uso se reserva para el tratamiento de la diabetes). La liraglutida se coloca una vez al día y la semaglutida, una vez por semana. Las zonas de inyección son las mismas que para la insulina. Se sugiere mantener el horario de aplicación.

Para prevenir los efectos adversos gastrointestinales, se recomienda comenzar con dosis bajas e incrementarlas de manera progresiva. La dosis inicial de liraglutida es 0,6 mg/día y la dosis objetivo (es decir, a la que hay que llegar), es 3,0 mg/día. Si el paciente tolera la medicación, cada semana se incrementa la dosis en 0,6 mg. Por su parte, la semaglutida se inicia con 0,25 mg una vez a la semana durante cuatro semanas. La dosis objetivo es 2,4 mg por semana. Efectos adversos: gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea) son los más frecuentes y ceden con el tiempo de uso También puede causar hipoglucemia en pacientes con diabetes que utilizan otros hipoglucemiantes, reacciones en el lugar de la inyección y aumento de la frecuencia cardíaca. Está contraindicada en el embarazo y no se recomienda en insuficiencia renal o hepática grave ni en menores de 18 años o mayores de 75 años.

Orlistat: actúa inhibiendo la acción de las lipasas pancreática y gástrica lo que determina que la grasa consumida no se hidrolice por completo y se excrete por las heces sin absorberse. Se recomienda realizar una dieta con la menor grasa posible para evitar sobre todo los efectos adversos. Aún en este tipo de dietas con bajo porcentaje de grasas, el orlistat sigue siendo muy eficaz para bajar de peso. Dosis: 120 mg, 3 veces al día, durante las comidas o hasta 1 hora después (dosis máxima: 360 mg/día). El resultado esperable es una pérdida de hasta 30% del tejido adiposo visceral y del 5 al 10% del peso corporal total luego de 1 año de tratamiento. Puede utilizarse durante mucho tiempo sin mayores problemas, pero generalmente cuando se la deja de tomar el paciente vuelve a aumentar de peso lentamente. Efectos ad- versos: prácticamente no se absorbe (el 97% se elimina por vía fecal); por lo tanto, todos los efectos adversos ocurren en el tracto gastrointestinal y no a nivel sistémico. Los más frecuentes son heces grasas, incremento de la defecación y flatulencias, spotting graso, heces blandas y líquidas, urgencia e incontinencia fecal. Además, provoca disminución en los niveles séricos de algunos minerales y de las vitaminas liposolubles (vitamina E, D y beta caroteno) por lo que algunos autores recomiendan indicar suplementos vitamínicos. Se han reportado casos (muy raros) de injuria hepática sin una causa clara con el uso de orlistat. Se recomienda advertir a los pacientes sobre los síntomas que deben motivar la consulta médica (ictericia, prurito, acolia). Los efectos adversos aparecen al comenzar el tratamiento y disminuyen con su transcurso. La dieta baja en grasas optimiza la tolerancia. Contraindicaciones: síndrome de malabsorción crónica, colestasis y embarazo.

Existen otros 2 fármacos que pueden utilizarse pero que deberían considerarse de segunda o tercera línea. Uno de ellos consiste en una asociación de naltrexona con bupropion. Se comercializa en la Argentina, pero existe una gran incertidumbre sobre sus efectos cardiovasculares por lo cual se recomienda utilizarlo con precaución. La posología es la siguiente: la primera semana se utiliza 1 tableta (8 mg de naltrexona y 90 mg de bupropion) 1 vez al día, la segunda semana 1 tableta 2 veces al día, la tercera 2 tabletas en la mañana y 1 tableta en la noche y la cuarta 2 tabletas 2 veces al día (para utilizar esta asociación farmacológica revisar el capítulo Tabaquismo). El otro fármaco de este grupo también es una asociación de 2 drogas: fentermina y topiramato. La dosis inicial es de 3.75 mg de fentermina y 23 mg de topiramato 1 vez al día por la mañana. Si esta dosis ha sido bien tolerada al cabo de 14 días se aumenta al doble (7.5 y 46 mg respectivamente), se utiliza durante 3 meses y se evalúa la respuesta. La dosis eventualmente puede aumentarse hasta un máximo de 15 y 92 mg respectivamente. Los efectos adversos son boca seca, alteración del gusto, constipación, parestesias, depresión, ansiedad, frecuencia cardíaca elevada, trastornos cognitivos, litiasis renal, insomnio y, muy raramente, acidosis metabólica. Hay que tener en cuenta el potencial abuso con dosis altas de fentermina ya que esta droga pertenece a la familia de las anfetaminas. En cuanto a las contraindicaciones, el topiramato es teratogénico y, por lo tanto, está contraindicado en mujeres que puedan quedar embarazadas. En ambas asociaciones, el tiempo total de uso es artesanal ya que no hay publicaciones que den cuenta de qué ocurre en el mediano y largo plazo.

La lorcaserina y la sibutramina, utilizadas años atrás para el tratamiento de la OB, fueron retiradas del mercado.

Un conjunto de procedimientos quirúrgicos demostraron ser más efectivos para lograr la pérdida de peso a largo plazo que las mejores intervenciones no quirúrgicas disponibles para la OB, independientemente del procedimiento bariátrico utilizado. A su vez, también se demostró con evidencia contundente que la cirugía bariátrica es efectiva para disminuir el riesgo cardiovascular (muchos pacientes logran completa resolución o mejoría de su diabetes, hipertensión y dislipemia) y la mortalidad a largo plazo. Si bien las indicaciones de la cirugía son pacientes con un IMC mayor o igual a 40 kg/m2 o un IMC de entre 35 a 39.9 kg/m2 y al menos una de las siguientes comorbilidades: diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa, síndrome de apnea obstructiva del sueño, hipertensión arterial o dislipemia, cualquier paciente puede elegir la cirugía como tratamiento de su OB. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son el bypass gástrico (en Y de Roux), la manga gástrica y la banda gástrica ajustable. Todas ellas pueden realizarse por vía laparoscópica y las 2 primeras tienen una pérdida de peso similar y un poco mayor que la banda gástrica ajustable.

La liposucción consiste en la remoción de la grasa mediante la aspiración luego de la inyección de solución fisiológica. Puede proveer una reducción en el peso, pero no parece mejorar la sensibilidad a la insulina o los factores de riesgo coronarios.

El rol más importante del médico de familia es ayudar a aquellas personas con OB que quieran bajar de peso (o no aumentar más) a cambiar sus hábitos de vida (plan alimentario y plan de actividad física) y, si es posible, a que se incorporen a un programa grupal y multidisciplinario. Aquellos que logran incorporar la actividad física a su vida tienen más chances de mejorar y mantener su peso, así como corregir los factores de riesgo cardiovascular asociados. La medicación y la cirugía bariátrica deben pensarse como una herramienta más del plan terapéutico integral y no como un recurso aislado. La única droga que puede usarse a largo plazo es el orlistat. Por otro lado, es muy importante que los profesionales de la salud podamos respetar a las personas que no quieren o no pueden bajar de peso, acompañándolos con otras estrategias para mejorar su salud, respetando la diversidad corporal y entendiendo que la OB es una condición que, aunque portada por los individuos, posee un gran componente social y es derivado de componentes complejos del actual estilo de vida.