Escrito por Identificar a los pacientes con dolor torácico de origen cardíaco es crucial debido a la alta mortalidad y morbilidad de las enfermedades cardiovasculares. La anamnesis, el electrocardiograma y los biomarcadores cardíacos son los elementos centrales de la evaluación. Las troponinas cardíacas de alta sensibilidad (hs-cTn) son los biomarcadores preferidos para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio, lo que permite una detección y exclusión más precisas de la lesión miocárdica.
El dolor torácico es el segundo síntoma más común que se presenta en el servicio de urgencias, representando casi el 5% de las visitas.
Abarca más que una simple molestia en el pecho; incluye dolor, presión, opresión o molestia en zonas como los hombros, los brazos, el cuello, la espalda, la parte superior del abdomen o la mandíbula, así como síntomas como dificultad para respirar y fatiga.
Las campañas de concienciación pública animan a las personas a buscar evaluación médica si presentan dolor torácico u otros síntomas de posible origen cardíaco, ya que la identificación temprana o la exclusión de causas potencialmente mortales es fundamental.
El diagnóstico diferencial del dolor torácico es amplio e incluye el síndrome coronario agudo (SCA), los síndromes aórticos agudos, la pericarditis, la miocarditis, la embolia pulmonar, el neumotórax, la neumonía y la úlcera péptica.
La enfermedad coronaria (EC) se caracteriza por la presencia de placas ateroscleróticas en las arterias coronarias, que pueden provocar angina estable crónica o permanecer asintomáticas.
Con el tiempo, estas placas pueden volverse inestables, provocando su rotura o erosión, que es el principal mecanismo fisiopatológico subyacente al SCA.
La EC es un factor de riesgo de SCA.
En la mayoría de los estudios, la EC se define como antecedentes de lesión o infarto de miocardio, revascularización coronaria o estenosis coronaria ≥50%.
El SCA es causado frecuentemente por la ruptura, fisura o erosión de una placa aterosclerótica que resulta en trombosis coronaria intraluminal y lesión o infarto de miocardio posterior y representa un pequeño porcentaje de todos los pacientes que presentan dolor torácico.
El BMJ publicó una revisión no sistemática del tema que aquí resuminos.
Se incluyeron estudios del 1 de enero de 2000 al 23 de julio de 2024.
Se priorizaron ensayos controlados aleatorizados de estudios observacionales, la relevancia para el tema y las fechas de publicación más recientes.
Si existían revisiones sistemáticas disponibles y apropiadas, se utilizaron.
Epidemiología
De todos los pacientes que se presentan con dolor torácico en la guardia, solo el 5,1 % presentará un SCA, y más de la mitad tendrá una causa no cardíaca.
Aunque la etiología del dolor torácico suele ser no cardíaca, la enfermedad coronaria (EC) afecta a más de 20 millones de adultos en EE. UU. y sigue siendo la principal causa de muerte (más de 606 000 muertes al año).
Las visitas recurrentes a urgencias por dolor torácico son frecuentes, y hasta el 40 % de los pacientes regresan a urgencias por dolor torácico en el plazo de un año.
Cada 40 segundos, una persona tendrá un infarto de miocardio, incluidas 720 000 con un nuevo evento coronario y 335 000 con un evento recurrente.
La edad promedio en el primer infarto de miocardio es de 65,6 años para los hombres y 72,0 años para las mujeres.
Aproximadamente el 70 % de estos casos son infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y angina inestable.
Estos pacientes generalmente presentan más afecciones comórbidas en comparación con aquellos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).
Hay una mayor prevalencia de EC en hombres en comparación con mujeres.
Las diferencias de sexo en la fisiopatología son notables, siendo las mujeres más propensas a presentar enfermedad coronaria no obstructiva.
Además, las mujeres tienen menos probabilidades de recibir angiografía coronaria, intervención coronaria percutánea y tratamiento médico según las directrices tras un infarto agudo de miocardio, en comparación con los hombres.
Una revisión sistemática de 181 estudios realizados principalmente en países de altos ingresos encontró que un estatus socioeconómico más bajo (educación, ingresos, seguro, ocupación o un compuesto) estaba asociado con una mayor incidencia de SCA (razón de tasas de incidencia, 1,1-4,7), una mayor prevalencia de SCA (odds ratio, 1,8-3,9), mayores probabilidades de recibir atención médica subóptima (odds ratio, 1,1-10,0) y una mayor mortalidad (cociente de riesgos instantáneos, 1,10-4,13).
Un análisis realizado en el estudio CARDIA (Desarrollo del riesgo de arteria coronaria en adultos jóvenes; n = 5112) con una mediana de seguimiento de >33 años identificó que el riesgo de enfermedad cardiovascular prematura en participantes negros se atenuó después del ajuste por estilo de vida, vecindario y factores socioeconómicos.
Después de ajustar los determinantes sociales de la salud y los factores de riesgo cardiovascular, los hombres y mujeres de raza negra tienen un riesgo similar de EC mortal (1,00; intervalo de confianza del 95 %: 0,54 a 1,85) y un riesgo menor de CAD no mortal (0,70; 0,46 a 1,06) en comparación con los hombres y mujeres de raza blanca.
Tendencias en pruebas no invasivas
En cuanto al abordaje y la evaluación del dolor torácico, las tendencias recientes de realizar pruebas menos invasivas se han visto respaldadas por estudios como el análisis secundario del ensayo “Descarte la isquemia/infarto de miocardio mediante tomografía asistida por computadora” (ROMICAT-II), realizado en nueve servicios de urgencias de Estados Unidos.
Los pacientes que se sometieron únicamente a evaluación clínica tuvieron una estancia hospitalaria más corta (20,3 frente a 27,9 horas; p < 0,001), una menor tasa de angiografía (2 % frente a 11 %; p < 0,001), una mediana de costes más baja (2261 frente a 2584 dólares; p < 0,01) y una menor exposición a la radiación (0 frente a 9,9 mSv; p < 0,001) en comparación con quienes se sometieron a pruebas cardíacas.
Los pacientes sin pruebas cardíacas también presentaron tasas más bajas de eventos cardíacos adversos (0 % frente a 9 %; P < 0,001), tasas más bajas de angiografía coronaria e intervención coronaria percutánea (0 % frente a 10 %; P < 0,001 y 0 % frente a 4 %; P = 0,02, respectivamente) durante la visita índice. No se observaron diferencias en las tasas de intervención coronaria percutánea (2 % frente a 5 %; P = 0,15), cirugía de revascularización coronaria (0 % frente a 1 %; P = 0,61) ni en las visitas de retorno a urgencias (5,8 %). vs 2,8 %; P = 0,08) o eventos cardíacos adversos principales (2 % vs 1 %; P = 0,24) a los 28 días.
Los pacientes con biomarcadores negativos que se sometieron a pruebas de imagen o de esfuerzo funcional tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada, más pruebas posteriores, mayor exposición a la radiación y un mayor coste sin una mejora en los resultados clínicos.
Las pruebas cardiovasculares se asociaron con un aumento de la angiografía coronaria (36,5 por 1000 pacientes evaluados) y la revascularización (22,8 por 1000 pacientes evaluados) al año, pero sin cambios en los ingresos por infarto de miocardio (7,8 por 1000 pacientes evaluados).
Evaluación clínica y estratificación del riesgo
Evaluación inicial
Obtener una historia clínica detallada y una exploración física específica.
Esta debe incluir la historia clínica de la enfermedad actual, características del dolor, su duración, los factores de riesgo y los síntomas asociados.
El dolor torácico no debe describirse como atípico, ya que este descriptor no ayuda a determinar la causa e implica una etiología benigna.
