Las diferentes estrategias de tratamiento del conducto arterial persistente (CAP) en los recién nacidos prematuros son la conducta expectante, la cirugía o el tratamiento médico con inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa. Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) indican que el paracetamol podría ser un agente eficaz y seguro para el cierre de un CAP.

Objetivos

Determinar la eficacia y seguridad del paracetamol como monoterapia o como parte de un tratamiento combinado por cualquier vía de administración, en comparación con placebo, ninguna intervención u otro inhibidor de la prostaglandina, para la profilaxis o el tratamiento de un CAP diagnosticado por ecocardiografía en recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer.

Métodos de búsqueda

Se buscó en CENTRAL, MEDLINE, Embase y tres registros de ensayos hasta el 13 de octubre de 2021 y en otra base de datos el 1 de marzo de 2022. Además, se comprobaron las referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección

Se incluyeron los ECA y ensayos cuasialeatorizados en los que el paracetamol (en monoterapia o en tratamiento combinado) se comparó con ninguna intervención, placebo, u otros agentes utilizados para el cierre del CAP independientemente de la dosis, la duración y la forma de administración en recién nacidos prematuros. Dos autores revisaron los resultados de la búsqueda e hicieron una selección final de los artículos potencialmente elegibles mediante debate.

Obtención y análisis de los datos

La obtención y el análisis de los datos se realizaron según los métodos del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los siguientes desenlaces: fracaso del cierre del conducto después del primer ciclo de tratamiento; mortalidad por todas las causas durante la estancia hospitalaria inicial; y enterocolitis necrosante (ECN).

Resultados principales

En esta actualización, se incluyeron 27 estudios con 2278 lactantes. Se consideró que el riesgo de sesgo general en los 27 estudios varió de bajo a poco claro. Se identificaron 24 estudios en curso.

• Paracetamol versus ibuprofeno

Es probable que hubiera pocas diferencias o ninguna entre el paracetamol y el ibuprofeno para el fracaso del cierre del conducto después del primer ciclo de tratamiento (razón de riesgos [RR] 1,02; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,88 a 1,18; 18 estudios, 1535 lactantes; evidencia de certeza moderada). Es probable que hubiera poca o ninguna diferencia entre el paracetamol y el ibuprofeno para la mortalidad por todas las causas durante la estancia hospitalaria (RR 1,09; IC del 95%: 0,80 a 1,48; ocho estudios, 734 lactantes; evidencia de certeza moderada), y para la ECN (RR 1,30; IC del 95%: 0,87 a 1,94; 10 estudios, 1015 lactantes; evidencia de certeza moderada).

• Paracetamol versus indometacina

Hubo poca o ninguna diferencia entre el paracetamol y la indometacina para el fracaso del cierre del conducto después del primer ciclo de tratamiento (RR 1,02; IC 95%: 0,78 a 1,33; cuatro estudios, 380 lactantes; evidencia de certeza baja). Hubo poca o ninguna diferencia entre el paracetamol y la indometacina para la mortalidad por cualquier causa durante la estancia hospitalaria (RR 0,86; IC 95%: 0,39 a 1,92; dos estudios, 114 lactantes; evidencia de certeza baja). La tasa de ECN podría ser menor en el grupo de paracetamol (3,7%) versus el grupo de indometacina (9,2%) (RR 0,42; IC 95%: 0,19 a 0,96; cuatro estudios, 384 lactantes; evidencia de certeza baja).

• Paracetamol profiláctico versus placebo/ninguna intervención

El paracetamol profiláctico (17%) comparado con placebo/ninguna intervención (61%) podría reducir el fracaso del cierre del conducto después de un ciclo (RR 0,27; IC 95%: 0,18 a 0,42; tres estudios, 240 lactantes; evidencia de certeza baja). Hubo poca o ninguna diferencia entre el paracetamol profiláctico y el placebo/ninguna intervención para la mortalidad por cualquier causa durante la estancia hospitalaria (RR 0,59; IC 95%: 0,24 a 1,44; tres estudios, 240 lactantes; evidencia de certeza baja). Ningún estudio informó sobre la ECN.

• Paracetamol administrado de forma temprana versus placebo/ninguna intervención

El tratamiento temprano con paracetamol (28%), comparado con el placebo/ninguna intervención (79%), podría reducir el fracaso del cierre del conducto después de un ciclo utilizado antes de los 14 días de vida (RR 0,35; IC 95%: 0,23 a 0,53; dos estudios, 127 lactantes; evidencia de certeza baja). Ningún estudio informó sobre la mortalidad por todas las causas durante la estancia hospitalaria ni sobre la ECN.

• Paracetamol administrado de forma tardía versus placebo/ninguna intervención

Hubo poca o ninguna diferencia entre el paracetamol administrado de manera tardía y el placebo para el fracaso del cierre del conducto (RR 0,85; IC 95%: 0,72 a 1,01; un estudio, 55 lactantes; evidencia de certeza baja) o para la ECN (RR 1,04; IC 95%: 0,07 a 15,76; un estudio, 55 lactantes; evidencia de certeza baja) después de un ciclo de tratamiento cuando se utilizó a partir de los 14 días de vida. No se proporcionaron datos sobre la mortalidad por todas las causas durante la estancia hospitalaria.

• Paracetamol combinado con ibuprofeno versus ibuprofeno combinado con placebo o ninguna intervención

Hubo poca o ninguna diferencia entre el paracetamol más ibuprofeno comparado con ibuprofeno más placebo o ninguna intervención para el fracaso del cierre del conducto después del primer ciclo de tratamiento (RR 0,77; IC del 95%: 0,43 a 1,36; dos estudios, 111 lactantes; evidencia de certeza baja). Hubo poca o ninguna diferencia entre el paracetamol más ibuprofeno comparado con ibuprofeno más placebo o ninguna intervención para la ECN (RR 0,33; IC 95%: 0,01 a 7,45; un estudio, 24 lactantes; evidencia de certeza baja). No se proporcionaron datos sobre la mortalidad por todas las causas durante la estancia hospitalaria.

Conclusiones de los autores

Evidencia de certeza moderada indica que probablemente haya poca o ninguna diferencia en la efectividad entre el paracetamol y el ibuprofeno.

Evidencia de certeza baja indica que probablemente haya poca o ninguna diferencia en la efectividad entre el paracetamol y la indometacina.

Evidencia de certeza baja indica que el paracetamol profiláctico podría ser más efectivo que el placebo/ninguna intervención.

Evidencia de certeza baja indica que el tratamiento temprano con paracetamol podría ser más efectivo que el placebo/ninguna intervención.

Evidencia de certeza baja indica que probablemente haya poca o ninguna diferencia entre el tratamiento tardío con paracetamol y el placebo, y probablemente poca o ninguna diferencia en la efectividad entre la combinación de paracetamol más ibuprofeno versus ibuprofeno solo para el cierre del CAP después del primer ciclo de tratamiento. La mayoría de los neonatos incluidos en estos estudios eran de gestación prematura moderada.

Por lo tanto, establecer la eficacia y seguridad del paracetamol para el tratamiento del CAP en neonatos de peso extremadamente bajo al nacer (PEBN: peso al nacer < 1000 gramos) y de neonatos de edad gestacional extremadamente baja

(NEGEB < 28 semanas de gestación) precisa de más estudios.

Referencia: