Escrito por Los adultos mayores con diabetes tipo 2 son más vulnerables a los daños causados por los medicamentos.
Aproximadamente 1 de cada 5 adultos mayores (≥ 65 años) tiene diabetes, principalmente tipo 2
Muchos están sanos y con un excelente estado funcional.
Sin embargo, los adultos mayores con DBT2 suelen tener otros problemas de salud crónicos, limitaciones funcionales, fragilidad y polifarmacia.
Esto aumenta el riesgo de eventos adversos por medicamentos, especialmente hipoglucemia, que causa a su vez caídas, confusión, visitas a la guardia e internaciones.
Objetivos de reducción de la glucemia innecesarios pero perjudiciales para los adultos mayores.
No hay evidencia para especificar objetivos “ideales” de Hgb A1c en adultos mayores.
Apuntar a un número o umbral específico se complica por la variabilidad continua de la Hgb A1c en una población (similar a la hemoglobina, la creatinina o el peso corporal).
Los individuos también muestran variabilidad biológica diaria y errores de medición en la A1c.
Grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) examinaron los efectos del tratamiento con objetivos de control altos de Hgb A1c (p. ej., A1c ≤7% o ≤6,5%), versus el tratamiento con objetivos relajados (~7,5-8,5%) entre personas con DBT 2 de larga duración.
Estos ECA se realizaron en grupos cuya edad media osciló entre 60 y 66 años probaron principalmente que el uso de metformina en combinación con sulfonilureas o insulina para alcanzar los objetivos.
Apuntar a objetivos bajos de Hgb A1c no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares (CV) en comparación con objetivos de A1c más relajados.
Pero en comparación con un objetivo relajado, alcanzar una Hgb A1c ≤7% aumenta el riesgo de hipoglucemia grave como así también el riesgo de mortalidad prematura en el ensayo ACCORD.
Ahora se considera ampliamente que alcanzar una Hgb A1c ≤7%, especialmente con sulfonilureas o insulina, es un “tratamiento excesivo” para los adultos mayores.
Si se elige un enfoque basado en objetivos, las pautas organizacionales actuales recomiendan consistentemente objetivos glucémicos relajados para la mayoría de los adultos mayores con DBT2 y evitar SU o insulina .
Por ejemplo, Choosing Wisely Canada proporciona los siguientes objetivos glucémicos razonables:
- 7,0 – 7,5% en adultos mayores sanos con larga esperanza de vida;
- 7,5 – 8,0% para comorbilidad moderada y esperanza de vida <10 años;
- 8,0 – 8,5% para morbilidades múltiples y esperanza de vida más corta.
La prevención de la hipoglucemia debería ser un objetivo clínico central del tratamiento de la DM2 en adultos mayores.
La evidencia reciente plantea más preguntas sobre la idoneidad del tratamiento con objetivos intensivos de Hgb A1c.
Grandes ECA sobre (-) del cotransportador 2 de sodio/glucosa (iSGLT2) y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP1) para la DBT 2 mostraron que los eventos cardiovasculares se redujeron con valores de Hgb A1c alcanzados en el rango medio del 7%, entre pacientes con una edad media alrededor de los 60 años.
Esto sugiere que los beneficios cardiovasculares pueden ser independientes de la reducción de la Hgb A1c.
Ofrecer iSGLT2 o Ag GLP1 a personas mayores con diabetes tipo 2 refleja el objetivo clínico de reducir la morbilidad cardiovascular, en lugar de un número sustituto.
Por ahora estos medicamentos son inaccesibles para muchos DBT2 en Argentina.
Sin embargo, se dispone de evidencia muy limitada sobre la efectividad y seguridad de ambos en personas ≥75 años o que tienen multimorbilidad o fragilidad.
En los ECA de estos fármacos que incluyeron pacientes con DBT 2, casi el 10% de los participantes tenían ≥75 años.
Por lo tanto, incluso los subanálisis de ensayos históricos que afirman que son seguros en adultos mayores incluyeron a pocas personas mayores de 75 años.
En las personas mayores frágiles, los efectos adversos relevantes de los (-)SGLT2 incluyen deshidratación, infección del tracto urinario, cetoacidosis diabética euglucémica e hipotensión ortostática; y de Ag GLP1, pérdida de peso o efectos adversos gastrointestinales.
Reevaluación de los medicamentos para la diabetes
¿Qué pasa si un paciente ha usado los mismos medicamentos para la diabetes durante años?
A medida que se acumulan las enfermedades crónicas y la susceptibilidad a los efectos adversos aumenta con la edad, el estado de salud general puede empeorar, lo que requiere una reevaluación.
Para evaluar si son necesarios cambios en la medicación, considere:
- ¿El tratamiento para alcanzar un objetivo de A1c es congruente con los resultados importantes para este paciente?
- ¿Qué tan diferente es la A1c real de la que es médicamente apropiada para este individuo?
- ¿Están presentes efectos adversos de los medicamentos para la diabetes o existe un mayor riesgo de hipoglucemia (hipoglucemia previa, falta de conciencia de hipoglucemia, desnutrición, deterioro cognitivo, función renal alterada)?
- ¿El paciente está tomando una sulfonilurea o insulina?
- ¿Hay algún medicamento particularmente oneroso o costoso?
Evidencia y orientación para la deprescripción
Cuando los medicamentos para la diabetes de un paciente no se alinean con los objetivos de salud, o los daños superan los beneficios, considere si es apropiado suspender la prescripción.
Tres revisiones sistemáticas examinaron la evidencia sobre la prescripción de medicamentos para la diabetes, principalmente en personas con riesgo de hipoglucemia.
La deprescripción no parece aumentar los eventos adversos ni el riesgo de cambios clínicamente significativos en el control de la glucosa.
Una guía de práctica clínica y una herramienta de apoyo a la toma de decisiones de dos páginas de deprescribing.org pueden ayudar a guiar las decisiones y los planes.
Consideraciones prácticas para la desprescripción
Comience con los medicamentos con mayor probabilidad de causar hipoglucemia: sulfonilureas o insulina.
Desarrollar planes de deprescripción individualizados junto con los pacientes. La mayoría de la gente valora participar en la planificación.
Decide si:
- dejar de tomar una droga;
- redúzcala gradualmente hasta la dosis mínima disponible antes de suspenderla;
- reducir la dosis; o
- cambiar a un medicamento con un perfil de beneficio/daño más favorable.
No hay pruebas de ECA para identificar el mejor enfoque.
La elección más adecuada para cualquier individuo puede depender de
- la dosis real del fármaco,
- el contexto del paciente (p. ej., control glucémico inicial, riesgo de daño),
- la longevidad esperada y
- los objetivos y preferencias del paciente.
Incluso cuando los médicos consideran deseable la desprescripción, algunos pacientes pueden considerar la decisión terapéutica de relajar los objetivos glucémicos como “rendirse”.
Explicar claramente las razones para desintensificar el tratamiento de la diabetes puede ayudar a involucrar a los pacientes y a los cuidadores en la decisión de desprescribir.
Los posibles puntos de discusión, dependiendo del contexto de salud del paciente, incluyen:
- Un control glucémico “estricto” corre el riesgo de sufrir una hipoglucemia peligrosa, sin beneficios compensatorios.
- El envejecimiento hace que las personas sean más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos (p. ej., confusión, caídas y fracturas causadas por hipoglucemia). Lo que antes funcionaba bien puede que ya no sea óptimo.
- La reevaluación periódica de la atención diabética siempre es una buena práctica clínica.
Los pacientes valoran un plan claro de monitorización y seguimiento, y apoyo clínico durante todo el proceso de desprescripción.
Quieren saber qué esperar y qué hacer si experimentan problemas.
Esto incluye comprender que pueden reiniciar un medicamento para la diabetes o cambiar a otro medicamento, cuando sea clínicamente apropiado (p. ej., si se produce hiperglucemia sintomática).
Los resultados de glucosa en sangre se pueden controlar durante el seguimiento, junto con los síntomas de hipo o hiperglucemia.
La guía deprescribing.org para reducir los medicamentos para la diabetes sugiere un seguimiento de 1 a 2 semanas después de los cambios en la terapia, para revisar la glucosa en sangre capilar o venosa y evaluar los síntomas.
Debido a que se equilibra lentamente con la glucosa en sangre, no es apropiado volver a realizar la prueba de HgbA1c hasta al menos 3 meses después de los cambios en la terapia farmacológica.
Referencia:
