Alejandrina Lo Sasso y Esteban Rubinstein*

Tiempo de lectura aproximado: 10 minutos

Los médicos de familia/generalistas, actuando como médicos de cabecera, vemos a nuestros pacientes en variadas instancias. Podemos atenderlos por problemas de salud agudos, como es el caso de una neumonía, en los cuales a veces les pedimos que nos vuelvan a ver (recitación) al cabo de un plazo determinado (por ejemplo, al día siguiente o a las 48 horas) para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio hasta la mejoría o resolución del cuadro. En estos casos, los problemas relacionados con la recitación y el seguimiento están mayormente

vinculados con la accesibilidad y el modelo de atención, a saber, si el paciente tiene acceso libre al médico (ir al consultorio sin turno, hablar por teléfono, interactuar por un sistema de chat, etc.) o si pertenece a un sistema de salud integrado donde el seguimiento también puede realizarlo otro médico o integrante del sistema de salud, en conjunto o no con el médico de cabecera. Hay muchas otras instancias donde la recitación forma parte de nuestro trabajo habitual, tales como las prácticas preventivas, los problemas que requieren la derivación a otros especialistas y, particularmente, los problemas de salud que implican un abordaje a lo largo del tiempo pero que no representan urgencias ni requieren conductas imperiosas por parte del médico. Estas instancias son muy frecuentes en nuestra práctica. En algunas de ellas, como por ejemplo una migraña de difícil manejo, la no resolución del problema determina, en sí misma, que el paciente nos vuelva a consultar para contarnos que no le ha ido bien (o que no vuelva y eventualmente consulte con otro efector de salud). Hay otras, que nos convocan particularmente para desarrollar en este texto, en las cuales el “interés” (o preocupación) por ocuparse del tema es más ambiguo en cuanto a las competencias del médico y del paciente. Uno de los ejemplos más típicos de estas instancias es el sedentarismo, entidad que solemos abordar cuando encaramos diversos problemas de salud, siendo los más frecuentes los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). En tal sentido, es habitual que en las consultas relacionadas con los FRCV los médicos hablemos con nuestros pacientes acerca del efecto beneficioso de la actividad física y la salida del sedentarismo para disminuir el riesgo cardiovascular. El “problema técnico” que queremos describir, y sobre el que nos propusimos reflexionar aquí, es que tanto la prescripción de la actividad física como su seguimiento (particularmente mediante la recitación, es decir, indicándole al paciente “que vuelva a vernos en un plazo determinado”) podrían definirse como acciones blandas si las comparamos con la prescripción de un fármaco, el pedido de un estudio o la “recitación dura”, como cuando, como en el ejemplo de la neumonía, a veces les decimos “tiene que volver a verme dentro de 48 horas”. Esta blandura representa un desafío para nuestra práctica. Para comenzar, entonces, a abordar sus matices, compartimos con el lector este diálogo entre uno de nosotros y un médico residente, en una instancia de supervisión de su tarea clínica luego de haber atendido a una paciente de 55 años. Cabe mencionar que esta era la segunda vez que el médico veía a la paciente, y que en la primera consulta ella había manifestado su preocupación por su elevado colesterol y su poco deseo de tomar medicación y el residente había reorientado esa preocupación hacia la salida del sedentarismo y le había recomendado comenzar a hacer actividad física. 

Supervisor — ¿Cómo te sentiste en la consulta?

Residente — Fue amena. Es una paciente que me cae bien, puedo tener un intercambio, es un diálogo cálido y el clima de la entrevista es bueno y, si bien era la primera instancia de supervisión con vos, estuve tranquilo y esta era una consulta de baja complejidad. 

S: — Bien. Para empezar, te felicito: realizaste una excelente entrevista y tuviste un excelente manejo y contacto con la paciente. Todo muy bien. Te propongo que aprovechemos la baja complejidad de esta consulta para dedicarnos a los detalles. Empecemos por el final: por la instancia de la recitación. ¿Cómo fue la recitación? Tratá de recordar qué le dijiste a la paciente cuando la recitaste para que puedas hacer una reflexión sobre lo que ocurrió. Me refiero sobre todo a qué sentís y sentiste en relación con el momento de la recitación. 

R: — Le dije que nos viéramos en un mes para evaluar cómo le estaba yendo con la actividad física. Por un lado, me pone contento que haya podido instalar la rutina de la actividad física ya que comenzó a caminar una hora por día y se compró zapatillas, lo que tal vez tenga que ver con el diálogo que tuvimos en la primera consulta. Pensando en esto que decís de la recitación, le dije que volviera en un mes porque me gustaría ver cómo le va con esto, teniendo en cuenta el esfuerzo que está haciendo para instalar este nuevo hábito dado que ella lo considera un beneficio para su salud. Entiendo que tal vez vuelva y me diga que se cansó, que no quiere seguir haciendo actividad física y, ante eso, veré cómo la puedo acompañar. Creo que lo motivacional es importante en esta etapa y ella estaba decidida a no ir por el lado farmacológico, teniendo en cuenta que ya había tenido una experiencia con otro médico que quiso darle estatinas y ella se negó. O sea, yo quiero darle continuidad a todo esto. 

S: — Muy bien. Ese “quiero” tuyo se vio claramente en la consulta, pero lo que quisiera preguntarte es si vos sentiste “tensión” (en el sentido de dificultad) entre ese “quiero darle continuidad a todo esto” y tu “despliegue técnico” (o sea, tu accionar) acerca de ese “querer” tuyo.

R: — Me pasa que si le hubiera dado una estatina la habría citado en dos semanas para ver cómo estaba tolerando el fármaco. Lo que me pregunto es si decirle que vuelva en un mes para ver cómo le está yendo con la actividad física es una indicación tan importante como la recitación luego de darle una estatina. 

S: —OK. ¿Pero vos “sentiste” una dificultad o una “tensión” por no tener un “plan estipulado” para esto?

R: — Sí, sentí una dificultad y una tensión, sobre todo en el sentido del enfoque biomédico clásico, donde para prescribir un tratamiento farmacológico hay reglas claras en términos de tiempos y dosis mientras que para la actividad física u otras prescripciones que yo considero muy significativas no sé si hay “un plan estipulado”, en el sentido de algo que se pueda “reglamentar”, y a la vez me pregunto también si es necesario que lo haya. Entonces, como estamos más acostumbrados a actuar con prescripciones farmacológicas (con las que claramente nos sentimos más seguros e idóneos), en este caso elegí dedicarme a promover la actividad física (me refiero a haber jerarquizado su logro y a haberla felicitado por eso) pero reconozco que no me planteé un plan definido para la recitación. 

S: — Muy bien. Sería lindo filmarte y que te veas porque es muy complejo esto. Lo que yo vi es que esa “tensión técnica” no tuvo lugar “en tu cuerpo” y, por lo tanto, dejaste que sea lo que sea. No pudiste detenerte a pensar en la instancia “recitación” y cuando le dijiste que querías volver a verla en un mes ya la consulta estaba como “en otro lado”, ella se puso a contarte de las cosas que escuchó acerca del colesterol y de las diferentes opiniones acerca del tema pero tu “línea” de recitación (tu camino, tu estrategia) no quedó clara, al menos para mí en tanto que espectador de la consulta. Pero quedate tranquilo. Tal como te dije, la consulta fue excelente y acá estamos solamente intentando hacer una disección técnica de lo que podríamos llamar una “recitación blanda”. En tal sentido, podemos chequear dentro de seis meses si la paciente volvió o no a verte, y para nada más, ya que esto no es ciencia sino arte*** . 

Comentario

En esta viñeta vemos una situación de recitación blanda, por cierto muy habitual en la práctica de los médicos generalistas. La definimos así porque el médico le dice a la paciente que vuelva dentro de un mes, pero reconoce, obviamente a instancias de las marcaciones del supervisor, que no realizó ninguna acción concreta para que esta recitación sea tomada por la paciente como un “quiero” por parte del médico o como una “necesidad” relacionada con el problema de salud que se está tratando. Si nos atenemos a lo que manifiesta el supervisor, parecería que el residente “casi lo dijo por decir algo”. De todos modos, nosotros no tenemos del todo claro si es “mejor” que las recitaciones sean duras (en el sentido de taxativas, categóricas o firmes) o blandas (en el sentido de flexibles), y eso lo vamos a discutir al final de este comentario, pero queremos dedicarnos inicialmente a encontrar posibles determinantes de esta blandura y cuáles serían las posibles estrategias para ser más asertivos en el seguimiento. 

Ante todo, no debemos olvidarnos del setting de esta viñeta. El supervisor quiere que el médico residente identifique que su recitación ha sido blanda y, a la vez, le interesa que incorpore estrategias para el seguimiento de un problema de salud (cuando este es pertinente) para, de este modo, conocer más a su paciente y poder “encaramarse”. Definimos al “encaramamiento” como un proceso que va teniendo lugar entre el médico de familia y el paciente, donde este va depositando su confianza en aquel y lo va reconociendo y valorando como su médico. Para eso, es preciso que haya varias instancias (consultas) en las cuales el médico podrá, de alguna manera, “ir mostrando” su capacidad resolutiva (expertise) y su estilo/mirada/modo, en tanto que el paciente también podrá “darse a conocer”, de tal forma que el camino que se vaya tomando tenga en cuenta sus valores y creencias. Este “despliegue” es, para nosotros, muy importante y confiamos en la longitudinalidad de los cuidados para que vaya ocurriendo. Consideramos que el “encaramamiento” es un proceso específico de la medicina general ya que nuestra expertise suele desplegarse de un modo diferenciado al de otras especialidades. Algunos colegas suelen creer que el solo hecho de conocer al paciente implica haberse “encaramado”, pero esto no es tan así. En nuestra opinión, los pacientes valoran mucho que los conozcamos pero recién comienzan a identificarnos como sus proveedores de cuidados habituales cuando les “resolvemos problemas”. Esto suele ser sencillo en otras especialidades ya que estas suelen centrar su atención en los problemas mientras que nosotros centramos la atención en las personas más que en los problemas específicos; sin embargo, nos parece importante que el médico en formación tenga en cuenta esta sutileza para no dejar de lado la resolución de problemas concretos. Estos dos procesos, conocer a los pacientes y “encaramarse”, requieren tiempo de encuentro (consultas) y, si bien los valoramos positivamente, no consideramos adecuado apresurarlos recitando a los pacientes cuando no es necesario. 

Ahora bien. Uno de los principales determinantes de las características en cuanto a blandura/dureza del seguimiento tiene que ver con los motivos de consulta o las instancias en las que se pone en práctica la recitación. Por ejemplo. Si estamos atendiendo un paciente con diabetes tipo 2 y y este acaba de aceptar nuestra propuesta de iniciar un tratamiento farmacológico con 1 g de metformina diaria debido a que su hemoglobina glicosilada (HbA1C) persistentemente no baja de 10 g%, seguramente nuestra recitación va a ser “dura” ya que apostamos a que esta indicación sea “vista” o entendida por el paciente como una instancia bisagra, en el sentido de que, tomando la medicación, su HbA1C va a bajar y esto va a poder “verse” mediante el laboratorio. Esta situación: “recitar al paciente para ver el efecto de un fármaco” es algo que pertenece a la esencia de la medicina, forma parte del entrenamiento básico de todo médico que comienza a hacerse cargo de un paciente y, por sus características, implica una instancia “dura” (en el sentido de taxativa o perentoria), del mismo que lo es recitar al paciente para control después de un procedimiento. Obviamente, que una recitación haya sido “dura” no determina que el paciente “sí o sí” vuelva, pero en este caso solemos asumir que si el paciente no vuelve no se debe a una omisión o inacción del médico sino a cuestiones relacionadas con el paciente y/o su contexto. Más allá de que esta última asunción sin dudas es errónea, ya que nunca podemos saber en forma taxativa por qué un paciente hace o no hace algo, la situación revisitada en la viñeta: “recitar a la paciente para ver cómo le está yendo con la actividad física”, ha sido claramente una recitación blanda desde el punto de vista “técnico” ya que no hay nada que la paciente “vaya a poder ver o mostrar” sino que todo girará en relación con el relato. Además de este tipo de determinantes, que son muy “visuales” y obvios, la Medicina Familiar tiene algo intrínseco de blandura en su modo de ejercer su práctica ya que no nos gusta el lugar del médico como quien controla y reconviene sino como quien acompaña y no juzga. En tal sentido, es habitual que en las otras especialidades la recitación de los pacientes con problemas crónicos tienda a ser taxativa (“venga a verme dentro de un mes”) mientras que en Medicina Familiar tendemos a ser flexibles (“fíjese cómo le va, y cualquier cosa me viene a ver”).

Muy bien. Hemos llegado al punto más “técnico” de este artículo. ¿Es posible “inventar” (en el sentido de crear, imaginar, poner en práctica) estrategias para ser más asertivos (más “duros”) en la recitación cuando nos parece que vale la pena el intento? Nosotros creemos que sí. A continuación, intentaremos desarrollar algunas. La más sencilla consiste en “reconvertir” un consejo habitualmente blando en una indicación con pautas definidas y medibles. Tomando el ejemplo del residente y su recitación, podríamos cambiar le dije que volviera en un mes porque me gustaría ver cómo le va con esto por una instancia más técnica y, para ello, puede ser preciso “meterse” con la prescripción de la actividad física como si se tratara de un fármaco. En este caso, el residente podría decirle esto: me parece muy bien que camine una hora por día y la felicito. Lo que vamos a hacer ahora es lo siguiente: va a medir cuántas vueltas da a la plaza en una hora y va a proponerse aumentar media vuelta al cabo de un mes. En un mes nos vemos y me cuenta cómo le fue. Si no logra aumentar ni diez metros, no importa, pero tiene que anotar cuántas vueltas da en cada instancia y sus eventuales dificultades. De este modo, la actividad física se convierte en un proyecto “medible y evaluable” para ambas partes y la recitación es más definida (más “dura”). A partir de este ejemplo el lector podrá “inventar” múltiples estrategias para “endurecer” la recitación cuando lo considere necesario. 

A manera de cierre, entonces, podríamos decir que nos parece importante que el lector, al leer este texto (así como el residente luego del intercambio con otro médico), pueda identificar la blandura o la dureza en su modo de efectuar una recitación. Cuando hablamos de “importancia” nos referimos solamente a que creemos que reflexionar sobre las posibilidades y herramientas con las que contamos puede ayudar a que nuestra práctica sea más disfrutable, lo que no significa, de ningún modo, que ser duros sea “mejor” o “peor” que ser blandos. La decisión de recitar de una u otra manera es un arte muy sutil y no queremos encasillarla en dos variables dicotómicas. Cada médico irá utilizando sus estrategias de recitación según cada caso, sin obviar el contexto institucional, la modalidad de pago, los valores y creencias del médico y del paciente y, sobre todo, la confianza en la fuerza del “instante” y lo misterioso. Parece de Perogrullo, pero consideramos que la única posibilidad de estar abiertos al instante y a la irrupción del misterio es mediante una escucha cuidadosa y atenta de lo que ocurre en cada consulta. Esta “mirada” permite darle valor a detalles que habitualmente se soslayan o se dan por hecho y evita simplificar nuestro trabajo creyendo que lo único “importante” del cuidado de la salud está relacionado con las variables “duras” (y medibles) de la medicina.

* Los autores son médicos de familia del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ambos integran el equipo de contenidos de PROFAM (Programa de Educación Continua de Medina Familiar). Este artículo expresa exclusivamente su opinión y forma parte del proyecto “La salud en cuestión”. Los autores agradecen a Eros Angeletti, el residente que participó en la consulta incluida en este texto.

** En la Residencia de Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires existe una instancia llamada “supervisión”, en la cual un médico de familia con mayor experiencia, ve al residente atender a su paciente (sin participar de la consulta) y luego charla con él acerca de lo ocurrido.

***  Pasados seis meses de la consulta, la paciente no volvió a ver al médico.

12 de mayo de 2024