Las terapias tópicas y sistémicas son los pilares del tratamiento para el acné vulgar de moderado a severo. Las intervenciones de procedimiento se utilizan principalmente como terapias complementarias. 

¿Cuándo usar la terapia sistémica? el acné vulgar de moderado a severo a menudo se trata sistémicamente para optimizar y simplificar el tratamiento. Las terapias sistémicas primarias para el acné vulgar incluyen antibióticos orales (típicamente tetraciclinas), terapias hormonales (anticonceptivos orales o espironolactona ) e isotretinoína oral. Con la excepción de la isotretinoína oral, la terapia sistémica generalmente se combina con la terapia tópica. 

La presentación clínica y la preferencia del paciente influyen en la decisión de iniciar la terapia sistémica. Los hallazgos clínicos que motivan el tratamiento sistémico incluyen lesiones nodulares, extensión de las lesiones, cicatrización y trastornos psicológicos relacionados con el acné.

Manifestaciones clínicas: los tipos de lesiones presentes y la gravedad del acné vulgar influyen en la selección de la terapia:

Tipos de lesiones: las lesiones clásicas del acné vulgar incluyen a los comedones cerrados, comedones abiertos y lesiones papulopustulosas o nodulares. 

La isotretinoína oral, los anticonceptivos orales y la espironolactona se consideran beneficiosos para todas las manifestaciones del acné vulgar y, por lo tanto, pueden usarse como la terapia sistémica primaria para pacientes con presentaciones exclusivamente comedonales, papulopustulosas, nodulares o mixtas. Por el contrario, los antibióticos orales se utilizan principalmente para las manifestaciones papulopustulosas o nodulares. Aunque los antibióticos orales pueden contribuir a la mejoría en todos los tipos de lesiones, se consideran más efectivos para las lesiones papulopustulosas y nodulares. 

ANTIBIÓTICOS ORALES

Los antibióticos orales mejoran las lesiones inflamatorias del acné vulgar al inhibir el crecimiento de C. acnes dentro de la unidad pilosebácea. También se cree que el beneficio de los antibióticos orales, en particular las tetraciclinas, se debe a sus propiedades antiinflamatorias directas

Uso apropiado: un curso típico de terapia con antibióticos para el acné vulgar consiste en un tratamiento continuo durante tres meses. La selección de un agente apropiado y el cumplimiento de las medidas para reducir el riesgo de resistencia a los antibióticos son consideraciones importantes para la terapia con antibióticos.

Selección de antibióticos : las tetraciclinas son los antibióticos orales preferidos para el acné vulgar según su eficacia y tolerabilidad. Otros antibióticos (macrólidos, trimetoprima-sulfametoxazol , cefalosporinas y penicilinas) generalmente se reservan para pacientes que fallan o no pueden tolerar las tetraciclinas.

● Medidas para reducir la resistencia a los antibióticos: el uso adecuado de antibióticos orales para el acné vulgar implica la implementación de medidas para reducir el riesgo de desarrollo de resistencia a los antibióticos.

Las medidas clave incluyen:

– Limitación de la duración del tratamiento: se deben prescribir antibióticos orales durante el período de tiempo más breve posible. Idealmente, el tratamiento se limita a una terapia continua durante tres o cuatro meses, con el uso simultáneo de un retinoide tópico para facilitar la suspensión del antibiótico.

– Incorporar el uso de peróxido de benzoilo: el peróxido de benzoilo debe incluirse en el régimen de tratamiento.

La resistencia a los antibióticos está aumentando en pacientes con acné vulgar. Un informe sugiere que la incidencia de resistencia a los antibióticos de C. acnes aumentó del 20 % en 1978 al 62 % en 1996. Los factores que contribuyen a esta incidencia creciente incluyen el uso generalizado de antibióticos orales y la práctica de rotar los antibióticos. La resistencia se informa más comúnmente con la eritromicina . La resistencia a la minociclina es rara, pero puede estar surgiendo en los Estados Unidos.

Tetraciclinas: múltiples estudios han demostrado que las tetraciclinas son efectivas para el acné vulgar,  incluyendo doxiciclina , minociclina y sareciclina . La doxiciclina y la minociclina han reemplazado a la eritromicina y la tetraciclina como los antibióticos orales utilizados para el manejo del acné, tanto debido a una mejor tolerabilidad como a la presencia de tasas más altas de resistencia de C. acnes a la eritromicina y la tetraciclina. 
    

● Doxiciclina : dosificación típica para adolescentes 50 o 100 mg dos veces al día o 100 mg una vez al día. Liberación retardada: dosis de carga de 100 mg cada 12 horas durante un día, luego 100 mg una vez al día. 

Otras tetraciclinas no deben administrarse a niños menores de ocho años ni a personas embarazadas debido al potencial de decoloración de los dientes permanentes en desarrollo con un tratamiento a largo plazo. Además, la doxiciclina puede causar malestar gastrointestinal, esofagitis, ulceración esofágica o hipertensión intracraneal idiopática (pseudotumor cerebral). La administración con alimentos puede ser útil para reducir los síntomas de malestar gastrointestinal. También puede ocurrir fotosensibilidad, y se debe alentar a los pacientes a adoptar comportamientos de protección solar. 

La dosificación subantimicrobiana de doxiciclina (20 o 40 mg por día) también puede mejorar el acné vulgar, reduciendo el potencial de resistencia bacteriana. Además, los efectos adversos fueron menos frecuentes que con la doxiciclina 100 mg.

● Minociclina: la minociclina generalmente no se usa como terapia de primera línea debido a mayores preocupaciones de toxicidad en comparación con otras tetraciclinas.
Dosis típica de minociclina para adolescentes y adultos: 50 o 100 mg al día o dos veces al día.

• Liberación prolongada: 1 mg/kg por día (máximo 135 mg por día) 

Por lo general se usan 100 mg dos veces al día.

En el pasado, la minociclina se consideraba más eficaz que la tetraciclina y la doxiciclina. Sin embargo, una revisión sistemática de ensayos aleatorios de 2012 no encontró evidencia suficiente para respaldar la superioridad de la minociclina.

La minociclina no debe administrarse a niños menores de ocho años ni a personas embarazadas. La minociclina cruza la barrera hematoencefálica y puede provocar efectos secundarios vestibulares, como dolor de cabeza, mareos y vértigo. Además, puede provocar una reacción de enfermedad del suero que generalmente ocurre días después del inicio, decoloración de la piel, hipertensión intracraneal idiopática, un síndrome similar al lupus y fotosensibilidad.

● Sareciclina: la sareciclina es una tetraciclina con un espectro más estrecho de actividad antibiótica. Dosificación típica: Se indica una vez al día, basada en el peso: 60 mg para pacientes que pesan entre 33 y 54 kg, 100 mg para pacientes que pesan entre 55 y 84 kg, 150 mg para pacientes que pesan entre 85 y 136 kg.

Una ventaja del espectro más estrecho de actividad antibiótica es una menor propensión a promover el desarrollo de resistencia a C. acnes y la posibilidad de una menor alteración del microbioma intestinal.

La sareciclina demostró eficacia para el acné vulgar de moderado a grave en dos ensayos aleatorizados de fase 3 controlados con placebo (n = 968 y n = 1034). Las tasas de éxito del tratamiento contra placebo ha sido comprobada en varios estudios, pero a la fecha no hay trabajos que la hayan comparado con otras tetraciclinas.

Al igual que con otras tetraciclinas, no debe administrarse a niños menores de ocho años ni a personas embarazadas. Las náuseas son un posible efecto adverso de la sareciclina.

● Tetraciclina: Dosis típica para adolescentes y adultos: 250 a 500 mg dos veces al día.

Los alimentos, los productos lácteos, los antiácidos y el hierro inhiben su absorción, debe tomarse con el estómago vacío, al menos una hora antes de una comida o dos horas después de comer.

No debe administrarse a niños menores de ocho años ni a personas embarazadas. Los ejemplos de efectos adversos incluyen molestias gastrointestinales, fotosensibilidad e hipertensión intracraneal idiopática.

Antibióticos alternativos:  los antibióticos distintos de las tetraciclinas generalmente se reservan para pacientes que no pueden tolerar o que no responden a las tetraciclinas y que no son candidatos para otras terapias sistémicas, como isotretinoína , espironolactona o anticonceptivos orales. Utilizamos antibióticos alternativos con poca frecuencia.

Macrólidos:  los macrólidos que se usan con más frecuencia para el acné vulgar son la azitromicina y la eritromicina:

● Azitromicina: Muchos estudios respaldan la eficacia de la azitromicina. Un metanálisis demostró que la  azitromicina 500 mg, una a tres veces por semana tiene igual eficacia que la doxiciclina para el acné vulgar de moderado a grave.

La preocupación por el uso rutinario de azitromicina para el acné vulgar está relacionada con la creciente incidencia de resistencia a los antibióticos a este fármaco.

● Eritromicina: la dosis típica de eritromicina para adolescentes y adultos es de 500 mg dos veces al día. Una desventaja es la ocurrencia común del desarrollo de resistencia de C. acnes a la eritromicina, lo que resulta en el fracaso del tratamiento. Además, muchos pacientes experimentan efectos secundarios gastrointestinales intolerables.

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