La isotretinoína oral (ácido retinoico 13-cis) es un retinoide que contrarresta el acné vulgar. Es el único medicamento para el acné que combate los cuatro factores en la patogénesis del acné (es decir, producción de sebo, hiperqueratinización folicular, inflamación y C. acnes. Esto incluye la inhibición de la secreción de sebo de las glándulas sebáceas, lo que inhibe la proliferación de C. acnes , la inhibición de la comedogénesis a través de la promoción de la diferenciación de queratinocitos, y la normalización de la descamación epidérmica y las propiedades antiinflamatorias intrínsecas.

Uso apropiado:  la isotretinoína oral es bien aceptada como tratamiento para el acné nodular severo, recalcitrante. En la práctica clínica, también se utiliza para el acné menos severo, resistente a otros tratamientos o asociado con la cicatrización. 

Administración y eficacia: generalmente se administra como monoterapia por 3 a 6 meses. 

En los primeros días o semanas puede surgir un efecto inflamatorio de la piel de cara y sus lesiones, o sequedad de la piel, labios y mucosas, que puede contrarrestarse haciendo terapia combinada con un glucocorticoide sistémico al comienzo del tratamiento.
Menos frecuentes pueden ser la hiperlipidemia, elevación de los niveles de transaminasas hepáticas y mialgias.

Efectos adversos: la isotretinoína es teratogénica pudiendo generar malformaciones graves, potencialmente mortalesy abortos; y, por lo tanto, está contraindicada en el embarazo. 

Mucocutáneos: Los efectos secundarios mucocutáneos comunes de la isotretinoína,  incluyen queilitis, piel y membranas mucosas secas, epistaxis, descamación, fotosensibilidad y prurito, son predecibles y dependen de la dosis. Son casi el 65% de todos los efectos secundarios informados, siendo la queilitis y la xerosis los más frecuentes. También pueden ocurrir infecciones estafilocócicas cutáneas. Ocasionalmente aparecen paroniquia, granulomas piógenos, alopecia difusa temporal y fragilidad de las uñas.

Psiquiátricos: Se han expresado inquietudes sobre una posible asociación de la isotretinoína con la depresión y el suicidio. Sin embargo, las revisiones, incluida una revisión sistemática y un meta-análisis, han concluido que los datos sobre el comportamiento suicida y la depresión durante el tratamiento con isotretinoína son inadecuados para establecer una relación causal.

Enfermedad inflamatoria intestinal: aunque los estudios observacionales han encontrado resultados contradictorios sobre la relación entre la terapia con isotretinoína y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el análisis de los datos disponibles sugiere que la terapia con isotretinoína no es un factor de riesgo para la EII.

La hipertrigliceridemia es común y ocurre en hasta el 45 % de los pacientes que toman isotretinoína, y las elevaciones del colesterol total y de las lipoproteínas de baja densidad ocurren en aproximadamente el 30 %. El desarrollo de hiperlipidemia durante la terapia con isotretinoína puede estar asociado con un mayor riesgo de desarrollo futuro de hiperlipidemia y síndrome metabólico.

Evaluación clínica y de laboratorio inicial: la evaluación clínica y de laboratorio previa al  tratamiento sirve para identificar pacientes que no son candidatos para la terapia con isotretinoína (p. ej., embarazadas) y pacientes que pueden requerir un control más estricto durante la terapia. Ejemplos de pacientes para los que puede ser útil asesoramiento o seguimiento adicional incluyen pacientes con:

-Fracaso anticonceptivo previo
-Antecedentes de depresión no controlada o ideación suicida
-Hiperlipidemia o antecedentes familiares de hiperlipidemia de aparición temprana
-Antecedentes personales o familiares de enfermedad inflamatoria intestinal
-Problemas oculares o de visión (particularmente ojos secos y uso de lentes de contacto)
-Consumo excesivo de alcohol
-Actividad física extrema

Se recomienda hacer lipidograma, hepatograma, y test de embarazo previo al uso de esta medicación. Asociaciones de especialistas recomiendan repetir test de embarazo mensualmente mientras dure el tratamiento y el último test debe practicarse un mes después de suspendido el tratamiento.

Dosificación y administración : la absorción de isotretinoína mejora cuando se toma con alimentos (especialmente comidas ricas en grasas).  El objetivo del tratamiento para estos pacientes es una dosis acumulativa de 120 a 150 mg/kg de isotretinoína para disminuir el riesgo de recurrencia del acné. La mayoría de los pacientes logran este objetivo dentro de las 20 a 24 semanas.

El tratamiento generalmente se inicia con una dosis de 0,5 mg/kg por día durante el primer mes de terapia para minimizar el riesgo de brotes de acné inducidos por isotretinoína y posteriormente se aumenta a 1 mg/kg por día. La dosis diaria total de isotretinoína generalmente se divide en dos dosis que se toman con alimentos; alternativamente, la isotretinoína se puede tomar una vez al día para aumentar la adherencia a la terapia.

El brote de acné inducido por isotretinoína o el acné fulminante pueden ocurrir al comienzo de la terapia con isotretinoína en pacientes con acné inflamatorio severo (p. ej., acné conglobata, acné fulminante) o acné comedonal profundo. Se sugieren dosis iniciales inferiores a 0,5 mg/kg por día para esta población. Además, se pueden administrar glucocorticoides sistémicos antes de comenzar con la isotretinoína o al mismo tiempo durante las primeras dos a cuatro semanas.

Los pacientes con acné moderado generalmente se tratan con un régimen idéntico al utilizado para el acné severo, alcanzando una dosis acumulativa de 120 a 150 mg/kg en el transcurso de 20 a 24 semanas.Sin embargo, un régimen de dosis más bajas (0,3 a 0,5 mg/kg por día durante la duración de la terapia) puede ser una alternativa. La ventaja de esta dosis más baja es la reducción del riesgo de efectos secundarios del fármaco.

En pacientes tratados por acné severo, la isotretinoína generalmente se suspende después de lograr la dosis acumulada objetivo de 120 a 150 mg/kg y la eliminación del acné. La droga puede suspenderse abruptamente; la reducción no es necesaria.

La isotretinoína oral es el único medicamento para el acné que puede alterar de forma permanente el curso natural del trastorno. La mayoría de los pacientes experimentan una mejora a largo plazo en la gravedad del acné después de un ciclo de tratamiento [ 48 ]. Además, la mejora continua puede ocurrir durante varios meses después de la interrupción de la terapia; por tanto, deben transcurrir al menos cinco meses antes de considerar el re-tratamiento con isotretinoína.

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