Este texto fue adaptado del Material Educativo PROFAM (MEP) de “Tratamiento farmacológico preventivo de la migraña” (supervisión editorial: Paula Carrete, Alejandrina Lo Sasso y Yamila Mahumud) utilizado en PROFAM, Programa de Educación Continua en Salud Familiar Ambulatoria y Comunitaria; Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires.

El objetivo del tratamiento preventivo o profiláctico de la migraña es evitar o disminuir la ocurrencia de los ataques. Se recomienda instaurarlo en las personas con migraña que presentan:

1) Uno o dos ataques por mes que producen discapacidad por tres días o más.

2) Ineficacia, intolerancia o contraindicación del tratamiento abortivo (tratamiento de cada ataque).

3) Requerimiento de tratamiento abortivo dos o más veces por semana.

4) Migraña con patrón predecible (por ejemplo, en los ataques asociados a la menstruación).

5) Referencia de la persona con migraña.  

El tratamiento preventivo se considera exitoso si logra disminuir en el 50% la frecuencia, la duración y la intensidad de los ataques. Se recomienda mantener el tratamiento durante los seis meses siguientes a la estabilización del patrón de los ataques y luego intentar discontinuarlo gradualmente, controlando la reaparición de los síntomas.

El objetivo es usar la menor dosis posible, con el menor número de efectos colaterales,  logrando el máximo control de los ataques.

Las drogas sobre las que más evidencia existe en relación con su eficacia en la prevención de la migraña son los betabloqueantes, la amitriptilina, el ácido valproico y el topiramato. La elección del tratamiento se debe realizar según la situación individual y las características de cada persona, optando por la más beneficiosa (por ejemplo, en los pacientes con hipertensión arterial concomitante es conveniente priorizar el uso de betabloqueantes).  

La droga de elección para el tratamiento profiláctico de la migraña es el propranolol. Su efectividad es del 80%. Se comienza con 20 mg cada 12 horas, por vía oral (VO), aumentando la dosis gradualmente, según los síntomas, hasta un máximo de 240 mg por día. Si luego de dos o tres meses de tratamiento a dosis máxima no se logra una mejoría sintomática, debe discontinuarse lentamente. Otros betabloqueantes, como el atenolol (requiere solo de una dosis diaria), el timolol, el nadolol y el metoprolol también han mostrado efectividad. La falla de un betabloqueante no predice la ineficacia de otra droga del mismo grupo. Entre los efectos adversos más comunes se encuentran los síntomas gastrointestinales y la disminución de la tolerancia al ejercicio. Con menor frecuencia, pueden producir hipotensión ortostática, bradicardia significativa, disfunción eréctil, cansancio, trastornos del sueño y pesadillas. Están relativamente contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca, asma, síndrome de Raynaud y diabetes tipo 1. El propranolol puede usarse durante el embarazo pero debido a que aún la literatura lo reconoce como de cierto riesgo es preferible utilizar otro fármaco tal como el verapamilo o la amitriptilina a bajas dosis. 

La amitriptilina es un fármaco muy exitoso para la profilaxis de la migraña aunque suele tener mala prensa debido a que forma parte de los psicofámacos y muchos pacientes tienen recelo y también algunos médicos. Constituye una buena alternativa cuando los betabloqueantes están contraindicados o no son tolerados y sobre todo cuando existen otros síntomas problemas de salud como fibromialgia, insomnio, dispepsia no ulcerosa, etc. El efecto analgésico es independiente del efecto antidepresivo, por lo que, por lo general, se requieren dosis menores. Se recomienda comenzar con 25 mg diarios, en una dosis única por la noche, hasta una dosis máxima de 100 mg. La mayoría de los pacientes responden luego de una semana de tratamiento, aunque conviene aguardar hasta seis semanas para considerarla inefectiva. Los efectos adversos más frecuentes son hipotensión ortostática, sensación de boca seca, constipación, sedación y visión borrosa, pero son poco habituales cuando se utilizan dosis bajas y, si aparecen, suelen retrogradar con el uso sostenido. La amitriptilina está contraindicada en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o bloqueo AV de segundo y tercer grado. La amitriptilina puede usarse durante el embarazo pero se recomienda no utilizar dosis mayores a 25 mg por día. 

Además de la amitriptilina pueden usarse otros antidepresivos tales como la venlafaxina a una dosis de 37.5 mg diarios con un máximo de 150 mg una vez al día. La calidad de la evidencia para recomendar el uso de otras drogas como nortriptilina, imipramina, fluoxetina, paroxetina,  sertralina es relativamente más pobre.  

Esta droga demostró una efectividad similar a los betabloqueantes en la profilaxis de la migraña. La dosis recomendada es de 500 a 1500 mg por día. Se recomienda comenzar con una dosis baja (250 mg una vez por día) y aumentarla gradualmente, cada siete días. Las dosis superiores a 250 mg deben repartirse en dos tomas. Entre los efectos adversos más frecuentes asociados a su uso se encuentran: trastornos del sueño (somnolencia o insomnio), vértigo, caída del cabello, náuseas, vómitos, dolor abdominal inespecífico, anorexia, diarrea, trombocitopenia, temblor y sensación de debilidad. Menos frecuentemente puede provocar anemia o leucopenia. El valproato está contraindicado en las embarazadas y en toda mujer que pudiera quedar embarazada mientras lo utiliza ya que tiene un claro efecto teratogénico. También está contraindicado en pacientes con disfunción hepática. Se recomienda monitorear periódicamente su toxicidad con hemograma, recuento de plaquetas y hepatograma, particularmente cuando se requieren dosis altas.  

Varios estudios randomizados y controlados con placebo demostraron la eficacia del topiramato para  prevenir los ataques de migraña y lo posicionaron entre las drogas preventivas más eficaces. La dosis de comienzo es de 25 mg por día, en una única toma antes de dormir, y se puede aumentar gradualmente de 25 a 50 mg por semana hasta un máximo de 100 mg (siempre en una única toma antes de dormir) hasta lograr el efecto terapéutico. Los efectos significativos suelen comenzar a objetivarse con dosis de 50 mg por día. Los efectos adversos más frecuentes son: parestesias, náuseas, cansancio, diarrea, dificultad en la concentración y  anorexia y se presentan sobre todo con dosis altas. Debe usarse con precaución en las personas con insuficiencia renal. Este fármaco ha demostrado ser teratogénico en animales y se excreta en la leche materna por lo que no constituye una opción para el tratamiento preventivo de la migraña durante el embarazo y la lactancia.  

Bloqueantes cálcicos: pueden utilizarse el verapamilo, en dosis de 160 a 240 mg por día, y la  flunarizina en dosis de 5 a 10 mg por día. Son menos eficaces que todas las drogas mencionadas pero pueden ser de utilidad en pacientes con intolerancia a los demás fármacos o en embarazadas. Se utilizan por vía oral. Los efectos adversos son: estreñimiento, náuseas, somnolencia, ansiedad, depresión, mareos, reacciones extra piramidales, insomnio, vértigo,  erupción cutánea, aumento de peso, galactorrea, aumento de la prolactina sérica, molestias  gastrointestinales, hipotensión ortostática, edema periférico, mialgias y debilidad muscular.  

Anticuerpos monoclonales dirigidos contra el receptor del péptido relacionado con el gen de la  calcitonina (CGRP): en 2018 se autorizó el uso de erenumab, fremanezumab y galcanezumab para el tratamiento preventivo de la migraña. En la Argentina están disponibles los dos primeros. Su costo es muy elevado y su uso es de resorte exclusivo del especialista. Se han planteado  preocupaciones sobre potenciales efectos adversos cardiovasculares, pulmonares y psiquiátricos  con este tipo de fármacos, aunque no se observaron en los ensayos clínicos. Existe escasa evidencia que avale el uso de estas drogas en poblaciones específicas (niños, adultos mayores y durante el embarazo y la lactancia) y se requieren más datos sobre su seguridad a largo plazo.  

En los niños, las indicaciones de profilaxis para la migraña y la duración del tratamiento son similares a las de los adultos. De acuerdo con una revisión de la Colaboración Cochrane, la única droga que cuenta con suficiente evidencia para usar con fines profilácticos es el propranolol. La dosis habitual es de 1 a 2 mg/kg/día, aunque se sugiere comenzar con dosis menores. También se han utilizado amitriptilina, verapamilo, ciproheptadina y algunos anticonvulsivantes. Algunas de estas drogas no han sido evaluadas rigurosamente por lo cual se recomienda la consulta con el especialista para evaluar su instauración.