Distinguir entre tromboembolismo venoso (TVP) provocado y no provocado es imperfecto y, a menudo, difícil.

Para el TVP con factores provocadores transitorios conocidos, la anticoagulación se interrumpe después de 3 a 6 meses.

En el caso de TVP no provocado, la anticoagulación suele continuarse indefinidamente.

Las recomendaciones de 2016 de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) definen los factores provocadores transitorios de TVP como aquellos asociados con un “riesgo mayor de tres veces de un primer TVP o la mitad del riesgo de TVP recurrente después de suspender el tratamiento anticoagulante”.

Los factores desencadenantes varían desde aquellos conocidos, como cirugía y hospitalización prolongada, hasta desencadenantes menores, como ciertas enfermedades médicas agudas o terapia con estrógenos.

Debido a que la identificación de los factores de riesgo a menudo depende de la historia y el juicio clínico, la distinción entre TVP provocado y no provocado no es blanco o negro y las definiciones difieren según el estudio.

Sin embargo, determina si un paciente recibirá terapia durante unos meses o el resto de su vida.

Hay datos limitados que comparan las tasas de recurrencia de TVP a largo plazo entre pacientes con TVP provocado y no provocado, y los resultados han sido mixtos.

El estudio prospectivo GARFIELD-VTD, que incluyó a 10.207 pacientes con TVP en todo el mundo, comparó los resultados en presencia o ausencia de factores provocadores transitorios.

No se encontraron diferencias en las tasas de TVP recurrente o mortalidad entre los grupos provocados y no provocados (4,4 frente a 2,9/100 personas-año y 3,7 frente a 3,4/100 personas-año respectivamente).

Esto puede deberse en parte a la mayor duración de la anticoagulación en el grupo no provocado: el 51,5% de los pacientes con TVP no provocado y el 36,7% de los pacientes con factores provocadores transitorios permanecían con anticoagulación a los 12 meses. Iorio et al. encontraron que la tasa de recurrencia de TVP a los 24 meses después de suspender la anticoagulación era 2,3 veces mayor en pacientes con un primer TVP no provocado que en pacientes con TVP provocado por un factor de riesgo transitorio.

Las tasas de recurrencia variaron dependiendo de si los factores provocadores transitorios fueron quirúrgicos o no quirúrgicos.

Un estudio de 2003 sobre TVP recurrente realizado por Baglin et al. encontró resultados similares. Aún así, no está claro si las diferencias en los resultados a largo plazo entre los grupos de riesgo son lo suficientemente altas como para justificar enfoques de tratamiento tan divergentes.

Los TVP clínicamente insospechados o “incidentales” representan otro desafío clínico importante, ya que nunca se ha demostrado su importancia clínica. El umbral para detectar coágulos es más bajo hoy que en el pasado, y los TVP se encuentran comúnmente en tomografías computarizadas de rutina.

Según un metanálisis, las tasas de TVP clínicamente insospechadas llegan al 3,3 % en pacientes remitidos para una TC de tórax, y la detección depende en gran medida de la habilidad del radiólogo.

A pesar del aumento de las tasas de diagnóstico de TVP a lo largo de los años, la tasa de mortalidad no ha aumentado.

Las directrices actuales recomiendan el mismo tratamiento para los TVP clínicamente sospechados y no sospechados, basándose en datos retrospectivos que sugieren una asociación entre los TVP incidentales y un mayor riesgo de eventos futuros.

Un ensayo prospectivo multicéntrico reciente examinó las tasas de recurrencia de TVP a 90 días en pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria aislada (PEES) tratados sin anticoagulación.

Descubrieron que, a pesar de 8 eventos de recurrencia entre 266 pacientes, ningún paciente tuvo una embolia pulmonar recurrente fatal.

El beneficio clínico de la anticoagulación en pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria aislada no está claro y lo mismo puede ser cierto para otros TVP incidentales.

TVP recurrente versus hemorragia mayor

Los ensayos de anticoagulación suelen utilizar un criterio de valoración principal de recurrencia de TVP y un criterio de valoración de seguridad de hemorragia. La decisión clínica de cuánto tiempo anticoagular depende de un equilibrio precario entre estas posibilidades, que pueden no ser riesgos equivalentes.

Si bien la TVP recurrente puede conllevar un riesgo de mortalidad significativo, se ha demostrado que la tasa de letalidad (CFR) para hemorragias mayores es mayor que la CFR para la recurrencia de TVP entre pacientes que reciben anticoagulantes.

Un metanálisis de 68 estudios clínicos, de los cuales 56 eran ECA, encontró que las tasas de mortalidad por hemorragia grave y TVP recurrente eran comparables durante 6 meses de anticoagulación.

Sin embargo, después de los 3 a 6 meses iniciales de tratamiento, la tasa de letalidad del TVP recurrente fue aproximadamente 3 veces menor que la de la hemorragia mayor. En un estudio de la base de datos RIETE, un registro prospectivo de pacientes tratados por TVP, las tasas de mortalidad por TVP recurrente y hemorragia mayor fueron del 12,1 % y el 19,7 % respectivamente durante la terapia anticoagulante.

Mientras que la tasa de mortalidad por TVP recurrente disminuyó del 16,1 % durante los primeros 3 meses de tratamiento al 2,0 % después de 3 meses, la tasa de mortalidad por hemorragia mayor solo cambió del 20,2 % al 18,2 %.

Debido a que el riesgo de hemorragia generalmente aumenta con la edad, mientras que las tasas de recurrencia de TVP alcanzan su punto máximo inmediatamente después del primer evento y se estabilizan después de unos años, la relación beneficio/riesgo de la anticoagulación puede disminuir con el tiempo.

Es importante destacar que el riesgo de hemorragia puede subestimarse en las poblaciones de ensayos clínicos, ya que los pacientes del mundo real son mayores y tienen mayores comorbilidades, incluidas tasas más altas de función renal reducida, un factor de riesgo de hemorragia grave.

Si bien los médicos pueden suspender la anticoagulación en pacientes con alto riesgo de sufrir hemorragias graves, este riesgo es difícil de evaluar.

Ninguna de las herramientas de evaluación del riesgo de hemorragia disponibles ha sido validada en ensayos clínicos y varios estudios han demostrado que tienen un valor predictivo deficiente para los pacientes con TVP .

En parte debido a la incapacidad de predecir hemorragias graves, no está claro si se debe priorizar el riesgo de recurrencia de TVP o el riesgo de hemorragia.

Aunque los médicos tradicionalmente se han inclinado por lo primero, para tomar esta decisión se necesitan datos a largo plazo que comparen la mortalidad asociada con TVP versus hemorragia.

El perfil riesgo-beneficio de los anticoagulantes también debe reevaluarse en la era de los ACOD, que se han convertido en la primera opción para la mayoría de los pacientes con TVP frente a los antagonistas de la vitamina K.

Mortalidad y ECA

No está claro si la anticoagulación produce mejoras en los resultados centrados en el paciente, como la sobrevida y la calidad de vida.

Aunque las tasas de mortalidad infantil pueden proporcionar cierta información sobre la mortalidad, responder a esta pregunta de manera concluyente requiere ECA con el poder estadístico adecuado y períodos de seguimiento prolongados.

Un metanálisis Cochrane de 11 estudios clínicos que compararon el tratamiento a corto plazo y prolongado con antagonistas de la vitamina K encontró que la terapia prolongada se asoció con una fuerte reducción de las TVP recurrentes.

Sin embargo, en particular, no se encontró una reducción significativa de la mortalidad en aquellos que recibieron un tratamiento más corto (RR 0,89, IC 95% 0,66 – 1,21, p = 0,46), pero el tratamiento prolongado se asoció con un aumento sustancial de las complicaciones hemorrágicas (RR 2,60, IC 95%). 1,51 – 4,49).

Además, su análisis no demostró una hipercoagulabilidad de “rebote” posterior a la terapia que genera miedo a suspender el tratamiento.

Los ECA sobre anticoagulantes no han proporcionado información sobre la duración óptima del tratamiento para la profilaxis del TVP después de una TVP no provocado por primera vez. Un ensayo comparó los resultados de 6 meses de tratamiento con anticoagulantes orales con anticoagulación indefinida en 227 pacientes con un segundo episodio de TVP.

Durante 4 años de seguimiento, los autores encontraron un riesgo significativamente mayor de TVP recurrente en el grupo de 6 meses, pero no hubo diferencias en la mortalidad entre los dos grupos. De hecho, no se confirmó ningún caso de embolia pulmonar mortal.

El riesgo relativo de hemorragia mayor en el grupo de 6 meses en comparación con el grupo de anticoagulación indefinida fue de 0,3, y 3 hemorragias en total fueron mortales.

Ningún ensayo ha comparado directamente 3 a 6 meses de anticoagulación con tratamiento indefinido después de un primer TVP no provocado, y el período más largo de tratamiento en el grupo extendido de un ECA ha sido de alrededor de 4 años. A pesar de la falta de evidencia, los pacientes pueden permanecer en tratamiento anticoagulante durante décadas.

Conclusión

La estrategia de anticoagulación secundaria para la TVP no provocado presenta varios desafíos.

Diferenciar el TVP no provocado y provocado es a menudo subjetivo y muchos casos caen en un área gris entre estas categorías.

La anticoagulación prolongada conlleva un alto riesgo persistente de hemorragia grave que puede estimarse mal y ser comparable con el riesgo de TVP recurrente.

Faltan datos que comparen los riesgos de hemorragia y TVP recurrente a lo largo de la vida.

Además, los ECA no han establecido un beneficio en la supervivencia o la calidad de vida de la anticoagulación indefinida ni han comparado directamente la terapia indefinida y a corto plazo.

Con el envejecimiento de la población y una mayor capacidad de detección de EP, se espera que aumenten las tasas de anticoagulación, lo que agregará costos a nuestro sistema de atención médica.

Es necesario aumentar la base de evidencia para la tromboprofilaxis indefinida.

Hasta que tengamos más datos, un enfoque centrado en el paciente que evalúe los factores de riesgo y las preferencias individuales debería guiar la anticoagulación después de un episodio de  TVP.

Referencia:

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2023.1241979/full