Las pruebas de detección son exámenes realizados en personas asintomáticas para diagnosticar afecciones médicas potencialmente mortales con la suficiente antelación como para intervenir y reducir la mortalidad general y específica de la enfermedad.

Aunque los beneficios de encontrar una enfermedad no reconocida en las primeras etapas de su curso parecen intuitivos, las pruebas de detección y las decisiones clínicas basadas en ellas requieren pruebas con ensayos clínicos aleatorios (ECA) para comprender la magnitud del beneficio (si corresponde) y el potencial de daños, incluida la radiación, el estrés psicológico y pruebas y tratamientos posteriores innecesarios con costos adicionales y posibles complicaciones.

La exploración del calcio en las arterias coronarias (CC), una prueba de detección introducida en 1990 para reducir la mortalidad por enfermedad de las arterias coronarias (EAC), nunca ha sido evaluada en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) diseñado y potenciado para evaluar su efecto sobre la enfermedad coronaria o la mortalidad por todas las causas.

Sin embargo, la Sociedad de Tomografía Computarizada Cardíaca y la Asociación Nacional de Lípidos (NLA) no sólo recomiendan el uso de CC para detectar individuos asintomáticos de riesgo intermedio, sino que también brindan recomendaciones para el tratamiento con estatinas y aspirina según los resultados.

Además, la NLA aboga por el uso de CC para evaluar grupos seleccionados que ya califican para la terapia hipolipemiante (aquellos con diabetes e hipercolesterolemia familiar) para guiar las decisiones en torno a la intensidad, sin evidencia de mejores resultados.

El uso continuo de CC para guiar las decisiones de tratamiento sin evidencia sólida ha generado preocupación entre los médicos en cuanto a la respuesta adecuada a la detección incidental de calcio coronario en tomografías computarizadas (TC) no reguladas realizadas para otros fines.

Muchos defensores de CC opinan que los ECA no son necesarios porque el “sentido común” dicta que, dado que las pruebas parecen mejorar la discriminación, la reclasificación, la adherencia al tratamiento en individuos con puntuaciones elevadas y resultados direccionales deseables en puntos finales sustitutos intermedios, también reduce la mortalidad.

Sin embargo, la historia de la medicina está plagada de pruebas y tratamientos abandonados, cuyos beneficios parecían inicialmente obvios basados ​​en el “sentido común” y cambios favorables en criterios de valoración sustitutos.

La mínima mejora en la evaluación de riesgos  no debe equipararse a la reducción de eventos clínicos.

Además, aunque la adherencia de un individuo a las modificaciones del estilo de vida y al tratamiento médico puede mejorar transitoriamente después de que se le muestre una exploración con calcificaciones, los hallazgos también a menudo conducen a pruebas innecesarias e incluso a la revascularización, que no son beneficiosas en personas asintomáticas.

Además, la adherencia a las modificaciones en el estilo de vida y a los medicamentos en personas con una puntuación CC de 0 a quienes comúnmente se les otorga una “garantía” libre de eventos de 3 a 5 años puede disminuir con el tiempo.

El único ECA diseñado para determinar los efectos del CC sobre los factores de riesgo informó un movimiento direccional favorable en algunos pero no en todos los criterios de valoración, pero también encontró un aumento del doble en la mortalidad y el infarto de miocardio (IM) (p = 0,08) en individuos asignados al azar a CC.

Sin un ensayo de resultados con el poder estadístico adecuado, sigue siendo incierto si el aumento de muertes e infartos de miocardio observados en el grupo CC de este ensayo se debió al azar o a una señal preocupante de daño por un tratamiento innecesario.

Afortunadamente, cuatro décadas después de la introducción de CC, se están llevando a cabo dos ECA para evaluar su efecto en los resultados difíciles.

Ambos ensayos están probando si una estrategia de tratamiento basada en CC en comparación con estimaciones de riesgo calculadas produce mejores resultados.

El ensayo ROBINSCA (Riesgo o beneficio en la detección de enfermedades cardiovasculares) inscribió a 43.447 personas en los Países Bajos a partir de 2014 y está previsto que concluya pronto.

Los criterios de valoración principales son la morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria después de 5 años.

CorCal (Efectividad de una estrategia proactiva de prevención primaria cardiovascular, con o sin el uso de detección de calcio coronario, en la prevención de futuros eventos cardíacos adversos importantes) incluirá a 9000 pacientes en los EE. UU. y se espera que concluya en 2024.

Los puntos finales primarios son todos- mortalidad, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y revascularización después de 5 años.

Hasta que los resultados de estos ensayos estén disponibles, advertimos contra la detección sistemática de CC.

Referencia:

Artículo publicado en:  http://bit.ly/3ZW0ACJ