Sólo el gobierno australiano gasta más de 400 millones de dólares al año en programas de detección de sólo tres tipos de cáncer (mama, colon y cuello uterino) y está a punto de añadir un cuarto (pulmón).

A nivel mundial, la inversión en detección del cáncer probablemente ascienda a cientos de miles de millones de dólares.

Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis publicados en JAMA Internal Medicine (1) en agosto sugieren que cuatro programas de detección comúnmente implementados para el cáncer de mama, colon, próstata y pulmón no cambian significativamente la sobrevida.

Si bien es controvertido por varias razones, el artículo expone algunos enigmas complicados, casi filosóficos, en el centro de la detección del cáncer como intervención de salud pública.

La profesora asociada de epidemióloga clínica de la Universidad de Sydney, Katy Bell, describe el análisis como poderoso. “Reorientó la atención de la gente hacia lo que realmente debería ser el objetivo de la detección del cáncer o de cualquier programa de detección del cáncer en la población, que es mejorar la calidad de vida o la cantidad de vida, y preferiblemente ambas”.

El metanálisis incluye 18 ensayos controlados aleatorios de programas de detección del cáncer, en los que participaron un total de más de 2,1 millones de participantes, con al menos nueve años de seguimiento, incluida la mortalidad por todas las causas y la estimación de la vida ganada.

Los ensayos estudiados son cuatro SOMF y cuatro estudios de sigmoidoscopia para cáncer colorrectal, un ensayo de colonoscopia, cuatro ensayos de detección de PSA, tres sobre detección de cáncer de pulmón por TC en fumadores actuales y ex fumadores, y dos ensayos de mamografía.

El análisis concluye que ninguno de los ensayos de detección (con la ligera excepción del estudio de sigmoidoscopia) muestra mejoras en la mortalidad por todas las causas.

El estudio de la sigmoidoscopia apenas pasa la línea de significación estadística.

También es el único que muestra una ganancia de vida estadísticamente significativa, mientras que los otros no muestran ganancias o tienen intervalos de confianza tremendamente grandes.

La elección de la mortalidad por todas las causas como resultado primario del análisis no es muy convencional, porque la mayoría de los ensayos de detección no tienen ni pueden tener el poder para examinar esto, dice la epidemióloga e investigadora de salud poblacional, la profesora Karen Canfell, directora del Daffodil. Centre, de la Universidad de Sydney y el Cancer Council NSW.

Los autores del análisis reconocen que ningún ensayo individual de detección del cáncer ha sido todavía lo suficientemente grande como para mostrar un efecto sobre la mortalidad por todas las causas. Pero, aun así, argumentan que es necesario evaluar el impacto de la detección del cáncer en la mortalidad por todas las causas en quienes se someten a ella, porque la detección (y los posibles tratamientos posteriores en caso de un resultado positivo) pueden tener efectos negativos en la mortalidad por todas las causas.

“Una prueba de detección del cáncer puede reducir la mortalidad específica por cáncer, pero no aumenta la expectativa de vida si los daños para algunos individuos superan los beneficios para otros o si las muertes específicas por cáncer son reemplazadas por muertes por causas competitivas”, escribieron los autores.

Debido a que el impacto en la mortalidad por todas las causas se promedia entre todos los individuos asignados al azar al rastreo, eso incluye tanto a los ganadores como a los perdedores del rastreo.

También incluye a personas a quienes, por ejemplo, se les puede detectar el cáncer de pulmón a tiempo, pero sucumben a una enfermedad cardíaca relacionada con el tabaquismo, o aquellos cuyo cáncer de colon se previene, pero mueren por problemas de salud relacionados con la obesidad.

Por lo tanto, es plausible un cambio de la mortalidad del cáncer a otras causas de muerte sin una mayor expectativa de vida.

Pero el Profesor Canfell dice que centrarse sólo en la mortalidad por todas las causas pasa por alto la fuerte evidencia del beneficio específico del cáncer demostrado tanto en ensayos clínicos como en estudios observacionales.

“Si hay una serie de ensayos que apuntan hacia una reducción significativa en la mortalidad y/o la incidencia de una enfermedad específica, de una causa específica (de modo que se haya prevenido, en el caso del cáncer de cuello uterino y de colon), entonces, sí, hay una inferencia de que eso salvará vidas, y esa inferencia se puede probar en algunos de los datos de observación del mundo real”, afirma.

Por ejemplo, en Australia, las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino se han reducido a la mitad desde la introducción de ese programa de detección.

Los programas de detección del cáncer de colon reducen la mortalidad por cáncer de colon entre un 21% y un 41%, según un metanálisis que tampoco mostró ningún impacto en la mortalidad por todas las causas.

El Profesor Mark Jenkins, epidemiólogo del cáncer y director del Centro de Epidemiología y Bioestadística de la Escuela de Población y Salud Global de la Universidad de Melbourne, comenta que sería difícil observar una mejora en la mortalidad por todas las causas previniendo las muertes por una sola enfermedad como como cáncer de colon, ya que sólo es responsable de alrededor del 3% de las aproximadamente 190.000 muertes que se producen cada año en Australia.

El kit de SOMF para la detección de cáncer de colon sólo está diseñado para prevenir muertes por cáncer de colon, no por otras causas de muerte.

Casi todos los programas de detección o medidas de salud pública sólo salvan una proporción relativamente pequeña de vidas, pero en conjunto tienen un impacto sustancial, dice. “Sólo cuando se combinan sus impactos se logra una reducción sustancial de la mortalidad por todas las causas”.

Sin embargo, el profesor Bell sostiene que para invertir la enorme cantidad de dinero y recursos necesarios para un programa de detección del cáncer en toda la población, “lo ideal es tener pruebas claras de que hay beneficios para la población”.

Y el enfoque del metanálisis tenía como objetivo lograr el poder estadístico necesario para identificar incluso un pequeño cambio en la mortalidad por todas las causas en la población examinada, afirma.

El artículo incluye un análisis de resultados específicos del cáncer, que no es tan rotundamente positivo como se podría haber esperado, al menos para programas como el cáncer colorrectal.

Pero aquí la respuesta puede estar en otra elección analítica hecha en el artículo: centrarse en los resultados por intención de tratar en lugar de los resultados por protocolo.

El Profesor gastroenterólogo Finlay Macrae, Jefe de Medicina Colorrectal y Genética del Royal Melbourne Hospital, dice que esta elección analítica refleja diferentes actitudes filosóficas hacia el propósito de la detección; “ya sea que esté interesado en apoyar al individuo para que obtenga el mejor resultado para sí mismo, independientemente de cualquier otra persona en la población, o si está interesado en… apoyar a la población total para obtener los beneficios para la población total”.

Macrae dice que en Estados Unidos la atención se centra en lo que se puede ganar para el individuo (la persona que realmente se presenta y se hace la prueba), por lo que hay más interés en los resultados que se llaman “por protocolo”; en Europa y Australia, la pregunta es cómo se beneficia la población en general de una intervención, incluidos aquellos que son elegibles pero no participan (lo que se llama “análisis por intención de tratamiento”).

“Lo que nos interesa es reducir la mortalidad en toda la población por la introducción de la colonoscopia”, afirma.

Los autores del análisis, que son europeos, dicen que eligieron la intención de tratar para obtener la estimación más imparcial de los resultados asociados con la detección, aunque esto podría subestimar su impacto debido a la falta de cumplimiento.

El Profesor Paul Glasziou, Director del Instituto de Atención Médica Basada en Evidencia de la Universidad de Bond, apoyó la elección del análisis por intención de tratar para evitar el sesgo que surge al analizar únicamente los resultados de las personas que se presentan a las pruebas de detección.

“Si se toma el estudio HIP, que fue el primer estudio de detección mamográfica, las mujeres que se sometieron a mamografía tuvieron la mitad de la tasa de mortalidad por enfermedades cardíacas”, dice.

“Desde el punto de vista de la salud pública y para las decisiones políticas, hay mucho interés en lo que realmente sucede con la población, no en que un individuo decida si debe hacerse la prueba o no”.

Sin embargo, la detección de un cáncer como el colorrectal, donde la opción más eficaz (la colonoscopia) tiene tasas de cumplimiento más bajas, siempre tendrá dificultades para lograr un impacto significativo a nivel poblacional. Y también significa que los beneficios a nivel poblacional aumentan sustancialmente con una mayor participación, dice el profesor Jenkins.

“Sabemos que lamentablemente sólo el 40% de las personas a las que se les envió el kit contra el cáncer de colon lo devuelven, y eso significa que ese 40% está protegido de alguna manera. Pero el 60% que no lo hace no se beneficia de esta prueba”, afirma.

Según el Daffodil Centre, aumentar la participación al 60% podría salvar 84.000 vidas para 2040.

Otra ausencia notable en el análisis es cualquier consideración del impacto de la detección en la morbilidad y la calidad de vida asociados con el cáncer.

Los autores dicen que es difícil de medir e interpretar en ensayos clínicos.

​Pero Jenkins dice que este es un punto fundamental de la detección, especialmente en programas que pueden prevenir enfermedades de manera efectiva en primer lugar.

“Si se detecta el cáncer de colon a tiempo mediante pruebas de detección y el cáncer se extirpa con éxito (lo que se puede hacer en más del 90% de los cánceres de colon en etapa temprana), no hay efectos duraderos para la salud”, dijo. “Pero si se detecta tarde porque no se hicieron pruebas de detección y ya se ha propagado, puede provocar dificultades de por vida para la persona”.

Eso es parte de la justificación para introducir la detección del cáncer de pulmón en Australia para julio de 2025, que se dirige a los fumadores actuales y ex fumadores con una prueba de detección por tomografía computarizada de dosis baja cada dos años.

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en Australia, dice la Dra. Marianne Weber, investigadora principal del Cancer Council NSW, pero también está asociado con enormes costos de morbilidad. “A la mayoría de las personas (40%) se les diagnostica una enfermedad en etapa avanzada, cuando la supervivencia es pobre. Una gran proporción (alrededor de un tercio) de las personas con cáncer de pulmón experimentan angustia psicológica y mala calidad de vida”.

A pesar de todas las críticas ruidosas al artículo, hay una buena razón para su publicación en una revista de tan alto impacto.

El profesor Glasziou dice que si bien no defiende ni justifica la interrupción de los programas de detección del cáncer, sí plantea preguntas importantes.

“Debería ser una alerta de que debemos seguir siendo cautelosos a la hora de introducir programas de detección en general, en particular programas de detección del cáncer”, afirma. “Se necesita evidencia de que existe un beneficio y sería bueno tener evidencia de que existe un beneficio neto general en todos los ámbitos”.

Referencia:

Artículo australiano publicado en: https://www.medicalrepublic.com.au/does-screening-really-not-save-lives/101155

(1) https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2808648