Hace poco el Ann Fam Med (1) publicó un artículo muy interesante sobre prediabetes.

Aquí les resumimos los conceptos más importantes.

La diabetes tipo 2 es un problema de salud pública que está proliferando a nivel internacional con una alta morbilidad y mortalidad.

Es la enfermedad crónica más costosa y afecta aproximadamente a 37 millones de personas (11% de la población), de las cuales el 23% no está diagnosticada.

La diabetes está relacionada con la epidemia de obesidad y afecta desproporcionadamente a las personas de bajos ingresos y a las personas de color.

Pero la prediabetes, cuyo objetivo es identificar personas de alto riesgo y prevenir la progresión a diabetes, es una idea relativamente nueva.

Y los expertos discrepan vigorosamente en cuanto a terminología, criterios de selección, interpretación e implicaciones.

Mi viaje a la preDBT

Soy una mujer blanca sana de 62 años: peso normal, ejercicio diario riguroso, dieta excelente, antecedentes familiares mínimos de diabetes (solo mi abuelo materno).

Mi nuevo médico de atención primaria sugirió volver a realizar la prueba después de que la HbA1c estuviera ligeramente elevada 6 meses antes (6,1%; vn 4,8 a 5,6%).

Pregunté preocupada si podía tener diabetes a pesar de los resultados marginales de las pruebas y la falta de factores de riesgo.

“¡Sí!” respondió: “…Podría tener diabetes…”

Sin embargo, los estudios no me ubicaban en una categoría de riesgo.

¿Estaba en un tren que pararía en la diabetes?

¿Haría, como mi abuelo diabético que le imploraba a mi abuela probar los fideos?

¿Cuándo fallaría mi visión, sería necesario amputar una extremidad u ocurrirían otras consecuencias terribles?

Al repetir las pruebas, mi HbA1c fue normal: 5,9%

El rango estándar entonces de hace más de 10 años era de 4,5% a ​​6,1%,

¿Qué cambió?

Detección y rótulo de prediabetes

Entre 1979 y 1999, los médicos solían utilizar 2 pruebas de glucosa (Prueba de tolerancia a la glucosa oral] y

Glucemia en ayunas para capturar un grupo intermedio en riesgo.

Una tercera prueba, HbA1c, sólo estuvo disponible en 1978 y nació originalmente para monitorear el control de la glucosa en la diabetes, posteriormente se hizo popular.

La HbA1c es atractiva porque es estable, no requiere ayuno y refleja el promedio de glucosa en sangre de los 3 a 4 meses anteriores.

En 2001, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) redujo el umbral alterado de glucosa en ayunas y acuñó el término prediabetes; la Organización Mundial de la Salud (OMS) no estuvo de acuerdo.

En 2009, el Comité Internacional de Expertos (IEC) (nombrado por la ADA, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes y la Fundación Internacional de la Diabetes [FID]) logró un consenso sobre la diabetes definida por HbA1c (> 6,5%) y recomendó eliminar la prediabetes. grupo de riesgo debido al continuo de riesgo y datos inadecuados de progresión.

La OMS estuvo de acuerdo con la clasificación problemática de la prediabetes; otras organizaciones internacionales mantuvieron la categoría, pero con criterios más estrictos (6,0% a 6,4%) que la ADA (5,7% a 6,4%).

La cautela está bien fundada y es relevante.

La concordancia entre las tres pruebas de detección de prediabetes utilizadas en los Estados Unidos (HbA1c, Glucemia y POTG) es deficiente, identificando diferentes personas y procesos metabólicos.

La prevalencia de la prediabetes varía ampliamente según la prueba: del 4,3% al 43,5% usando solo una prueba; 2,5% utilizando los 3; y el 51,3% utiliza cualquiera.

Las diferentes organizaciones estadounidenses no están de acuerdo sobre las definiciones y los criterios de detección de prediabetes.

Casi 1/3 de las personas tienen prediabetes según las pautas de la ADA (respaldadas por el CDC).

Recomiendan la detección universal utilizando 1 de las 3 pruebas para adultos de 35 años o (de 45 años o más en 2022) o una evaluación validada de factores de riesgo (a partir de 2022) y realizar pruebas de detección a todos los adultos con sobrepeso u obesidad con 1 o más factores de riesgo.

Las pautas del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomiendan realizar pruebas de detección sólo a personas con sobrepeso u obesidad de entre 35 y 70 años.

Las pautas actuales de la ADA identifican a más personas con prediabetes o diabetes que las pautas del USPSTF, pero requieren el doble de pruebas de detección (>80% de los adultos asintomáticos), un enfoque potencialmente “costoso prohibitivo”.

Hay buenas razones para hacer que la detección sea más estricta e interpretar los resultados de laboratorio con cautela.

La interpretación estricta de los resultados marginales de las pruebas puede dar lugar a un sobrediagnóstico y un sobretratamiento.

Los umbrales reducidos (p. ej., los estándares actuales de prediabetes de la ADA y el CDC) no están bien respaldados por la evidencia.

Los valores de glucemia son imprecisos y los puntos de corte pueden ser engañosos: la variación analítica y biológica puede clasificar a alguien con HbA1c a mitad de camino en el rango de prediabetes (p. ej., 6,2 %) como normal o diabetes, y un resultado diferente de la prueba repetida puede no reflejar un cambio significativo.

Además, la HbA1c puede sobreestimar o subestimar la glucemia dependiendo de las condiciones del paciente.

Progresión a la DBT

La prediabetes es estigmatizante e implica engañosamente una progresión a diabetes, identificando a muchos que desarrollarán la enfermedad, pero a innumerables individuos de menor riesgo que no requieren intervención, al tiempo que se omiten puntuaciones que desarrollarán la enfermedad.

En estudios de cohortes, entre el 17% y el 59% regresan a glucemia normal.

La HbA1c intermedia es un mal predictor de diabetes.

La conversión de cinco años de prediabetes a diabetes (11,1 años de seguimiento promedio) al comparar cinco definiciones internacionales de prediabetes encontró una precisión similar en la identificación de personas en riesgo para un diagnóstico posterior.

Sin embargo, la relación entre la HbA1c y la diabetes incidente no fue lineal y los puntos de corte más bajos (p. ej. HbA1c 5,0%) identificó muchas más personas en riesgo, pero también muchas que tenían menos probabilidades de progresar (incurrir en daños psicológicos o económicos).

Es importante destacar que el avance en la identificación de personas en riesgo no fue significativo.

Los analistas no pudieron comparar las tres pruebas de glucemia utilizadas en los Estados Unidos ya que solo un estudio evaluó a los mismos individuos.

Los hallazgos respaldan las recomendaciones de la OMS y la FID6 de que la evaluación de la glucemia incluya factores de riesgo conocidos y no dependa de una sola prueba.

La prediabetes (GAA y/o IGT) se asoció con un 39% más de mortalidad y enfermedades específicas (certeza moderada, no informada por factor de riesgo), pero los resultados de diabetes definidos por HbA1c fueron equívocos.

Daños al paciente

Discutir el riesgo y participar en la toma de decisiones compartida es un desafío.

Hay orientación y lenguaje prácticos sobre prediabetes disponibles para los médicos.

Sin embargo, los médicos de atención primaria requieren evidencia autorizada; tiempo suficiente para la contemplación y la interacción con los pacientes, y apertura a la incertidumbre.

Las guías abordan la salud a nivel de la población, pero no tienen en cuenta de manera adecuada las diferencias y preferencias individuales de los pacientes.

La prediabetes está convirtiendo a legiones de personas sanas en pacientes combinando el riesgo con la enfermedad, reduciendo los umbrales y desarrollando nuevas categorías “límites” o “pre-enfermedades” dirigidas a una población no afectada.

Un estudio etnográfico encontró que la mayoría de los médicos consideraban que los resultados de las pruebas marginalmente elevados requerían una acción inmediata; los pacientes con “pre-enfermedad” (p. ej., prediabetes e hipertensión) se percibían a sí mismos como enfermos y equiparaban el riesgo con la enfermedad; y los médicos y pacientes veían la intervención como tratamiento, no como prevención.

El tratamiento agresivo de condiciones de riesgo cumple “la ilusión de que las personas sanas están enfermas”.

La prediabetes ha sido llamada “un factor de riesgo para desarrollar un factor de riesgo”. ADA’s 2021

Las pautas establecen que la prediabetes no es una entidad clínica sino un mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares, pero el  CDC indica lo contrario.

Eficacia de la intervención para la prediabetes

Las evaluaciones de las intervenciones contra la prediabetes a nivel individual y poblacional cuentan una historia mixta e incierta.

Los datos de resultados frecuentemente son inadecuados para llegar a conclusiones confiables, los resultados son inconsistentes y limitados en el tiempo, el impacto en la incidencia de diabetes cuando se detecta es bajo y la implementación generalizada es un desafío.

Por ejemplo, los medicamentos para la prediabetes parecen proporcionar algún beneficio para poblaciones específicas, aunque con incertidumbres y riesgos.

La metformina aparentemente disminuye la incidencia de diabetes en personas con prediabetes o sin diabetes, pero los datos son en su mayoría de baja o muy baja calidad.

Los expertos recomiendan precaución antes de prescribirla debido a la eficacia del fármaco sólo en aquellos con mayor riesgo, la necesidad de seguir tomando dichos medicamentos a perpetuidad, aún si existe una reversión común a una glucemia normal y ausencia de complicaciones cardiovasculares abordadas por los medicamentos.

Estos expertos en diabetes, favorecen el tratamiento agresivo de la diabetes cuando se desarrolla.

Los beneficios a largo plazo de la intervención farmacológica con prediabetes son cuestionables y la cuantificación de los daños es escasa.

En aquellos que desarrollarán diabetes, posponer el inicio durante 2 años tiene el costo de mayor duración general del tratamiento, mientras que muchos que nunca desarrollarán la enfermedad reciben regímenes farmacológicos a largo plazo.

El tratamiento farmacológico para la glucosa marginalmente elevada se dirige a aquellos que menos se benefician del tratamiento y tienen más probabilidades de sufrir daños, como hipoglucemia.

Las intervenciones individuales en el estilo de vida parecen insuficientemente efectivas y demasiado costosas para implementarlas ampliamente.

Dieta y las intervenciones con ejercicio previenen o retrasan la progresión de la diabetes con una certeza sólo moderada, y los ensayos de intervención tienen una duración inadecuada y no logran evaluar los resultados de salud a largo plazo.

Algunos abogan por complementar las intervenciones en el estilo de vida en individuos de alto riesgo con esfuerzos a nivel poblacional más amplio, otros sugieren enfoques poblacionales si los recursos son limitados.

Ciertas intervenciones basadas en la población, como gravar las bebidas endulzadas, ahorran costos, con resultados mixtos para otras intervenciones poblacionales.

Las intervenciones que abarcan a toda la población demuestran un efecto sobre el índice de masa corporal (IMC), pero no sobre la prevalencia del sobrepeso, la obesidad y la diabetes.

Los esfuerzos exitosos a nivel poblacional requieren financiamiento sustancial, colaboración compleja y evaluación.

Los éxitos de los ensayos clínicos, con grupos de riesgo altamente seleccionados e intervenciones intensivas, no se han replicado en la población general.

Es casi imposible lograr y mantener la pérdida de peso y la modificación del estilo de vida necesarias.

Tales estrategias implican un alto contacto y un alto costo, lo que sugiere que intervenir con todas las personas con prediabetes no es factible y distrae y usurpa recursos para aquellos en riesgo verdaderamente alto.

La rentabilidad del rastreo es ampliamente incierta.

La detección selectiva de DBT 2 en adultos hipertensos estadounidenses fue costo efectiva, la detección en afroamericanos de 45 a 54 años también, pero la detección oportunista universal para todos los adultos de 45 años o más no lo fue.

Además, la revisión de la Fuerza de Tareas de los ensayos de detección de diabetes y prediabetes no encontraron beneficios en la mortalidad a los 10 años y no contaron con datos suficientes sobre otros resultados de salud.

Una revisión encontró cierta evidencia de costo/utilidad de los programas farmacológicos y de estilo de vida para la prevención de la DBT en individuos de alto riesgo, a pesar de la baja reducción en la incidencia de diabetes (0,1% a 1,6%).

La evidencia sobre la eficacia de las intervenciones en el estilo de vida fue inadecuada, debido a la heterogeneidad de las definiciones de prediabetes, las poblaciones, la intensidad y duración de las intervenciones y los métodos de modelización; incluir los costos de detección empeora la rentabilidad.

Un estudio posterior sobre la prevención de la DBT, basado en datos clínicos limitados, examinó 3 poblaciones “en riesgo” definidas por una glucemia elevada (Glucemia, PTOG y/o HbA1c 6,0% a 6,4%).

Encontró que la intervención en un estilo de vida de baja intensidad (según las guías NICE del Reino Unido) es muy costo efectiva frente a ninguna intervención, la intervención en un estilo de vida de alta intensidad (según el Programa de Prevención de la Diabetes de Estados Unidos) probablemente sea rentable y la metformina es costo efectiva para las personas identificadas por niveles elevados de HbA1c (no otras pruebas).

Reducir los umbrales de diagnóstico, como ocurre con la prediabetes, tiene consecuencias en la carga de trabajo del médico.

Si el tiempo limitado del médico se desvía hacia la prediabetes en lugar de la atención a los pacientes con diabetes.

Conclusiones  

• Personas sanas de bajo riesgo están recibiendo pronósticos excesivamente preocupantes y recomendaciones de intervención demasiado agresivas.

• La prediabetes no conduce inevitablemente a la diabetes, las pruebas y lecturas individuales varían y pueden revertirse con el tiempo, y los umbrales de prediabetes en EE. UU. se han reducido y superan a otros países.

• La detección debería estar dirigida a poblaciones de alto riesgo.

• Los médicos necesitan tiempo y recursos para comunicarse mejor con los pacientes, pero deben centrar sus esfuerzos en las personas con alto riesgo o con diabetes.

Referencia:

(1) Ann Fam Med 2024;22:247-250. https://doi.org/10.1370/afm.3093