A propósito de un artículo periodístico publicado en un medio de difusión masiva, nos propusimos analizar la evidencia disponible con respecto al ácido bempedoico. En dicho artículo, se proponía el fármaco como indicación en prevención cardiovascular en pacientes que no toleran estatinas.

En abril del 2023, se publicó en NEJM un ensayo clínico en el que participaron 13.970 pacientes (6992 asignados al grupo ácido bempedoico y 6978 al grupo placebo), con una mediana de seguimiento de 40,6 años.¹ Se incluyeron personas entre 18 y 85 años, que cumplían criterio de alto riesgo cardiovascular o antecedentes de evento cardiovascular previo. Los pacientes debían dar conformidad escrita de que eran intolerantes a las estatinas y se les informaba que las estatinas son beneficiosas para la reducción del riesgo cardiovascular y la mortalidad. 

El outcome primario fue definido de manera compuesta por eventos cardiovasculares mayores (muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, o revascularización de miocardio). La incidencia del outcome primario fue inferior con ácido bempedoico (819 pacientes [11,7%] vs 927 [13.3%]; HR 0,87; IC 95% 0,79 a 0,96; P=0.004). El ácido bempedoico demostró reducir en promedio 29.2 mg/dL más que el placebo, que se corresponde a una diferencia de reducción del 21,1% a favor de la intervención.

En cuanto a los efectos adversos, no hubo diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos: alteración enzimas hepáticas (4,5% en grupo intervención vs 8,6% en grupo placebo), eventos renales (11,5% vs 8,6%), mialgias (5,6% vs 6,8%), rabdomiolisis (0,06%).

Si bien los resultados parecen favorables para indicar ácido bempedoico, deben ser analizados con cautela, ya que son varias limitaciones para aplicar estos resultados en nuestra práctica. Las mismas se describen a continuación:

• El diseño incluye un outcome compuesto, y se analizaron de manera conjunta pacientes en prevención primaria y secundaria. Es sabido que el riesgo y las tasas de eventos, para cada uno de estos eventos y cada una de estas poblaciones, no es equivalente.
• En el ensayo se comparó ácido bempedoico versus placebo, en vez de compararlo contra estatinas, que constituye la recomendación actual. Es necesaria más evidencia en esta línea.
• No debemos olvidar que las estatinas han demostrado reducir no solo la tasa de eventos cardiovasculares, sino también la mortalidad cardiovascular y por cualquier otra causa.^2,3 Este efecto no se ha demostrado con el ácido bempedoico.
• El concepto de intolerancia a las estatinas es controversial, ya que muchas veces se les adjudican síntomas inespecíficos con mayor prevalencia de  lo descrito. Por otro lado, los efectos adversos severos tienen baja prevalencia. Si bien no existe consenso universal sobre la definición de intolerancia a estatinas, puede definirse como la incapacidad de tolerarlas, ni siquiera a bajas dosis, luego de haber intentado con 3 estatinas diferentes. Vale recordar que el uso de estatinas de baja intensidad tiene menor eficacia en reducción de eventos que las de intensidad moderada pero siempre resulta más efectivo que el placebo o dieta. ⁴ 

#MicelioTips:

Las estatinas son las drogas indicadas para la reducción del riesgo cardiovascular elevado en prevención primaria, y de elección en todos los pacientes con antecedentes de evento cardiovascular (prevención secundaria). 

En caso de pacientes que consumen estatinas y presenten efectos adversos leves, deberá evaluarse si los mismos realmente corresponden a la medicación. 

Si consideras la necesidad de indicar tratamiento con ácido bempedoico en un paciente que consideras que tiene intolerancia a las estatinas, te sugerimos lo discutas con colegas previamente.

Bibliografía

1. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, Thompson PD, Libby P, Cho L, Plutzky J, Bays HE, Moriarty PM, Menon V, Grobbee DE, Louie MJ, Chen CF, Li N, Bloedon L, Robinson P, Horner M, Sasiela WJ, McCluskey J, Davey D, Fajardo-Campos P, Petrovic P, Fedacko J, Zmuda W, Lukyanov Y, Nicholls SJ; CLEAR Outcomes Investigators. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med. 2023 Apr 13;388(15):1353-1364. doi: 10.1056/NEJMoa2215024. Epub 2023 Mar 4. PMID: 36876740.
2. Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008-2024. doi: 10.1001/jama.2015.15629. Erratum in: JAMA. 2020 Feb 18;323(7):669. PMID: 27838722.
3. Navarese EP, Robinson JG, Kowalewski M, Kolodziejczak M, Andreotti F, Bliden K, Tantry U, Kubica J, Raggi P, Gurbel PA. Association Between Baseline LDL-C Level and Total and Cardiovascular Mortality After LDL-C Lowering: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Apr 17;319(15):1566-1579. doi: 10.1001/jama.2018.2525. Erratum in: JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1387. PMID: 29677301; PMCID: PMC5933331.
4. Ministerio de Salud de la Nación. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención Cardiovascular. Argentina. 2021.