Escrito por Las emergencias hipertensivas se definen por elevaciones aceleradas y graves de la presión arterial asociadas con una lesión orgánica aguda y tienen una alta morbilidad.
Si bien no existe un umbral uniforme, las elevaciones de la presión arterial suelen exceder los 180 mm Hg sistólicos y/o los 110 mm Hg diastólicos.
Una nueva revisión se acaba de publicar en el BMJ (1).
De todos los pacientes hipertensos, solo el 20% tiene un control adecuado.
En el ámbito ambulatorio y hospitalario, es común evaluar a pacientes con crisis hipertensiva, sin embargo, el diagnóstico de emergencia hipertensiva es raro. En una cohorte de más de 2 millones de visitas al consultorio de pacientes en un sistema de salud integrado, el 4,6% de los pacientes tenían mediciones de presión arterial >180/110 mm Hg.
Los hombres representan una proporción ligeramente mayor de casos de emergencia hipertensiva que las mujeres (52,5% vs 47,5%) y tienen una edad media de presentación más baja (55 años vs 62 años).
La población de etnia africana representan la proporción más alta de admisiones por emergencia hipertensiva (42,6%) en comparación con los pacientes caucásicos (40,1%) o hispanos (11,3%).
Las razones de estas disparidades son complejas y probablemente estén relacionadas con determinantes sociales negativos de la salud más que con factores raciales únicamente.
Factores de riesgo de crisis hipertensiva.
Los factores de riesgo de crisis hipertensiva incluyen factores comunes asociados con la enfermedad cardiovascular: Enf renal crónica, hipertensión renovascular, enfermedad coronaria, ICC, ACV, consumo de alcohol y uso de drogas recreativas.
Además, las emergencias hipertensivas se asocian con DBT comórbida, dislipidemia y enfermedad renal crónica. Enfermedades raras como el feocromocitoma o la enfermedad vascular inflamatoria también pueden provocar una crisis hipertensiva.
Una revisión reciente también caracterizó el daño orgánico entre las emergencias hipertensivas.
Si bien las emergencias por hipertensión representaron solo el 0,5% de las visitas al departamento de emergencias, aproximadamente el 36% de los pacientes con presión arterial muy elevada fueron diagnosticados con emergencias hipertensivas.
ACV isquémico (28,1%), insuficiencia cardíaca/edema pulmonar (24,1%), ictus hemorrágico (14,6%), síndrome coronario agudo (10,8%), insuficiencia renal (8%), hemorragia subaracnoidea (6,9%), encefalopatía (6,1% ), y la disección aórtica (1,8%) se produjo en prevalencia descendente.
La mortalidad hospitalaria se mantuvo bastante alta entre todos los pacientes (9,9%).
Clasificación de emergencia hipertensiva.
Las emergencias hipertensivas se definen como evidencia de lesión orgánica nueva o que empeora sustancialmente y comúnmente ocurren con niveles de presión arterial superiores a 220/110 mm Hg.
Pueden ocurrir emergencias hipertensivas con presiones arteriales más bajas en el contexto de un aumento acelerado desde los niveles bajos de presión arterial basal (como en pacientes jóvenes con lesión renal aguda).
Es importante diferenciar las emergencias hipertensivas de las elevaciones de la presión arterial de larga duración, mal controladas, pero asintomáticas y clínicamente estables.
También es clave diferenciar este diagnóstico de elevaciones reactivas transitorias (a menudo fisiológicas) de la presión arterial, como las que pueden ocurrir con un efecto de bata blanca, dolor, respuestas de ansiedad/estrés y elevaciones exageradas inducidas por el ejercicio.
La lesión aguda de órganos terminales ocurre principalmente en los sistemas cerebrovascular, cardiovascular, oftalmológico, hematológico y renal. Ejemplos: hemorragia intracerebral, insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar, lesión renal aguda y encefalopatía hipertensiva.
Sin evidencia de lesión orgánica sustancial nueva o que empeora, los pacientes con presión arterial muy elevada, a menudo por encima de 180/110 mm Hg, se clasifican como con hipertensión marcadamente elevada o aguda grave.
Incluso los valores de presión arterial >220/110 mmHg no constituyen una emergencia hipertensiva a menos que haya un empeoramiento nuevo o agudo de la lesión de órgano afectado.
Muchos autores y guías publicadas en el pasado han utilizado el término “urgencia hipertensiva” para describir a los pacientes con presión arterial muy elevada. Sin embargo, el término “urgencia” insinúa que los médicos deben tratar a los pacientes con urgencia, cuando se ha demostrado que hacerlo no ofrece ningún beneficio clínico y puede estar relacionado con un potencial daño.
Los autores también han observado que este término tiene el potencial de causar ansiedad innecesaria a los pacientes, y las guías recientes de la Sociedad Europea de Hipertensión señalan la ambigüedad de este término.
El término crisis hipertensiva se ha utilizado para identificar pacientes con presión arterial muy elevada con o sin emergencia hipertensiva y también ha contribuido a la ambigüedad en la literatura.
Hipertensión maligna es un término que refleja la lesión vascular que resulta de la pérdida de la autorregulación habitual del flujo sanguíneo. Las arteriolas pequeñas desarrollan necrosis fibrinoide y piel de cebolla.
Estos hallazgos pueden ser evidentes clínicamente cuando la retinopatía hipertensiva es evidente en el examen.
El término “maligno” se originó hace casi un siglo, cuando aún no se disponía de medicamentos antihipertensivos eficaces y el pronóstico era similar al de una malignidad activa.
La hipertensión maligna sigue siendo problemática y contribuye a una morbilidad significativa. Autores recientes han reconceptualizado el diagnóstico de hipertensión maligna para enfatizar la lesión microvascular y el daño concomitante de tres o más órganos
Debemos reconocer las controversias que surgen de una larga historia de opiniones de expertos que informan este campo, la tendencia a mantener terminologías en las directrices posteriores y la escasez de ensayos controlados aleatorios de alta calidad para informar las definiciones y las vías de atención.
Evaluación clinica
Una vez que las mediciones apropiadas de la presión arterial confirman una hipertensión grave que no era aparente ni reaccionaba al estrés o al dolor, la anamnesis y el examen físico se centran en los síntomas y hallazgos relacionados con la lesión de órganos.
La historia clínica incluye diagnóstico previo de hipertensión, trastornos cardiovasculares, trastornos cardiometabólicos, trastornos endocrinos, feocromocitoma y enfermedad renal crónica.
Además, los antecedentes incluyen ingesta (o abandono) reciente de alcohol, fármacos simpaticomiméticos, suplementos y cumplimiento de la medicación.
Las drogas que contienen anfetaminas, metanfetamina y cocaína son comunes y pueden precipitar emergencias hipertensivas. En mujeres en edad reproductiva, la historia debe incluir elementos relacionados con el embarazo actual o anterior.
Una historia y un examen neurológico y oftálmico son muy valiosos en la evaluación de la hipertensión grave.
Las convulsiones y la alteración del conocimiento pueden ser indicativos de encefalopatía hipertensiva.
Aunque es un hallazgo común (en casi el 25% de los pacientes con presión arterial muy elevada), la cefalea por sí sola no indica la presencia de una emergencia hipertensiva.
Los déficits neurológicos focales apuntan a hemorragia intracerebral o accidente cerebrovascular isquémico.
Los síntomas visuales, la agudeza visual y el examen fundoscópico también son evaluaciones valiosas. El examen fundoscópico determina la gravedad de la retinopatía hipertensiva.
La tortuosidad de las arteriolas y el pinzamiento arteriovenoso son indicativos de retinopatía hipertensiva leve y son hallazgos crónicos.
Nuevas hemorragias en llamas, manchas algodonosas o microaneurismas sugieren una lesión más aguda y son consistentes con retinopatía moderada o de grado 3.
El hallazgo adicional de papiledema es compatible con retinopatía grave y requiere una reducción inmediata de la presión arterial.
Los síntomas cardiovasculares como dolor en el pecho (26%), dificultad para respirar (29%), palpitaciones y claudicación también son comunes en pacientes con posible emergencia hipertensiva.
El examen puede revelar signos claros de insuficiencia cardíaca aguda y edema pulmonar (pulsación venosa yugular, ruidos cardíacos adicionales, estertores pulmonares, edema periférico) o hallazgos menos comunes de patología vascular como soplos abdominales o pulsos periféricos discordantes.
La diaforesis, las palpitaciones, los dolores de cabeza frecuentes y la inestabilidad autonómica podrían impulsar una evaluación adicional para detectar feocromocitoma.
Se ha propuesto una estrategia jerárquica para diferenciar una verdadera emergencia hipertensiva mediante la evaluación de cinco síntomas: dolor torácico, disnea, dolor de cabeza, alteraciones visuales u otros síntomas neurológicos.
En un estudio retrospectivo la ausencia de cualquier síntoma descartó una emergencia con un valor predictivo negativo del 99%.
Por el contrario, la presencia de cualquier síntoma tenía un valor predictivo positivo pobre (23%). Si bien se necesita más trabajo para mejorar los modelos predictivos, estos hallazgos confirman que una verdadera emergencia hipertensiva es poco común entre personas asintomáticas, incluso cuando presentan hipertensión grave.
En un caso de hipertensión aguda grave en el departamento de emergencias cuando no está claro si se trata de una emergencia hipertensiva, los médicos pueden considerar un período de observación.
En pacientes que se cree que tienen un riesgo bajo de sufrir una emergencia hipertensiva, en un ensayo aleatorizado se ha demostrado que un período de descanso tranquilo es tan eficaz como un medicamento para reducir la presión arterial durante dos horas.
La atención plena combinada con una respiración lenta también puede ser muy eficaz.
En un ensayo de 110 pacientes asignados al azar a la atención habitual versus un ejercicio de atención plena que utilizaba respiración con los labios fruncidos y conteo de números, hubo una mayor reducción media de la presión arterial sistólica en el grupo de intervención en comparación con la atención habitual a las 3 horas (diferencia de 9,8 mm Hg ( IC del 95%: 4,1 a 15,5)).
Un ensayo piloto y datos observacionales han demostrado que los ansiolíticos también reducen la presión arterial en este escenario.
El ensayo piloto aleatorizó a 36 pacientes a recibir diazepam o captopril oral y mostró una disminución en la presión arterial sistólica media de 213 a 170 mm Hg en el grupo de diazepam y de 208 a 181 mm Hg en el grupo de captopril.
Es apropiada la reanudación de los medicamentos antihipertensivos orales para pacientes ambulatorios.
En pacientes sin medicamentos ambulatorios conocidos, es razonable iniciar un medicamento antihipertensivo oral de acuerdo con las pautas mientras se esperan pruebas adicionales.
El enfoque óptimo para el tratamiento de pacientes con hipertensión aguda grave en el hospital es la titulación gradual y escalonada de los agentes antihipertensivos orales recomendados por las guías.
El tratamiento intravenoso rara vez está indicado, o nunca.
Manejo de emergencias hipertensivas específicas.
Las directrices para el tratamiento de la emergencia hipertensiva recomiendan unánimemente el tratamiento inmediato cuando hay lesión orgánica.
El tratamiento sigue un camino gradual, que incluye la reducción inicial de la presión arterial, una monitorización cuidadosa del estado clínico del paciente y una posterior reducción gradual de la presión arterial hasta los límites normales.
La intensidad del tratamiento inicial de la presión arterial es generalmente de leve a moderada, evitando descensos rápidos, en la mayoría de los escenarios clínicos.
Se debe tener precaución de bajar la presión arterial demasiado rápido para evitar la isquemia de órganos terminales en áreas con autorregulación vascular alterada en casos de hipertensión crónica.
La figura ilustra la intensidad recomendada del objetivo de reducción de la presión arterial en relación con el riesgo subyacente de sufrir más lesiones mediadas por la presión en síndromes de emergencia hipertensiva
Referencia:
(1) BMJ 2024;386:e077205
