Las guías de 2018 del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) sobre el manejo del colesterol en sangre respaldaron la puntuación de calcio de la arteria coronaria como factor de desempate en la decisión de suspender, posponer o iniciar el tratamiento con estatinas en adultos con riesgo intermedio o en el límite. de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).

Consideremos el escenario típico de un hombre de 55 años que no toma medicamentos ni fuma.

Su presión arterial sistólica es de 140 mm Hg y su colesterol total es de 220 mg/dL, el LDL-c de 140 mg/dL y el HDL-c de 40 mg/dL, lo que arroja un riesgo inicial de ASCVD a 10 años de entre el 5,6 % si se utiliza la calculadora de riesgo del Estudio Multiétnico de Aterosclerosis (MESA) ( https://www.mesa-nhlbi .org/CAC-Tools.aspx ) y el 8,8% utilizando la calculadora de riesgo ACC/AHA ( https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc ).

La puntuación MESA es la única calculadora de riesgo cardiovascular que proporciona una puntuación con y sin valores de calcio en las arterias coronarias que ha sido validada en una gran muestra prospectiva.

Además de asesorar al paciente sobre cambios en el estilo de vida, el médico lo involucra en la toma de decisiones compartida sobre el inicio del tratamiento con estatinas.

Utilizando la calculadora de riesgo MESA, el médico explica que el riesgo del paciente de sufrir un evento es aproximadamente del 6% en los próximos 10 años, pero puede reducirse a aproximadamente el 4% si toma una estatina en dosis moderada (la cantidad necesaria para tratar). NNT] = 50).

El paciente sigue indeciso sobre comenzar a tomar una estatina debido a preocupaciones relacionadas con la toma de medicamentos en general y la incomodidad y el costo de tomar una pastilla diaria por el resto de su vida.

Las guías del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomiendan una estatina para pacientes con un factor de riesgo y una puntuación de riesgo del 10 % por lo tanto, el médico sugiere que se realice una prueba de calcio en las arterias coronarias al paciente como herramienta adicional para la toma de decisiones.

Según datos de un estudio de cohorte MESA, sin conocer la puntuación de calcio de las arterias coronarias, el riesgo del paciente podría cambiar de aproximadamente 6% a entre 3% y 11% con la puntuación de calcio de las arterias coronarias incluida, y el NNT previsto del tratamiento con estatinas podría cambiar de aproximadamente 50 a entre 30 y 100.

El resultado más probable de la prueba de calcio en las arterias coronarias para este paciente es una puntuación de calcio en las arterias coronarias superior a 0, y su riesgo absoluto de sufrir un evento de ASCVD no se alteraría significativamente.

Existe un 44 % de posibilidades de que su puntuación de calcio en la arteria coronaria sea 0 y su riesgo estimado de sufrir un evento de ASCVD se reduzca a aproximadamente el 3%.

Sin embargo, este paciente aún podría beneficiarse del tratamiento con estatinas con un NNT aproximado de 100.

Por lo tanto, no está claro si conocer la puntuación de calcio de la arteria coronaria mejoraría la calidad de la decisión o la adherencia al tratamiento con estatinas.

Los principios de la psicología conductual no sugerirían ninguna mejora.

La noción de que una puntuación de calcio en las arterias coronarias hace que la decisión sea más fácil o “en blanco y negro” es una simplificación excesiva.

Aunque los partidarios del uso de la puntuación de calcio en las arterias coronarias suponen que el conocimiento de un calcio elevado en las arterias coronarias o una puntuación de 0 facilitaría el inicio y la adherencia a largo plazo a las estatinas si el paciente tiene un riesgo alto o su aplazamiento si tiene un riesgo bajo.

Las recomendaciones de las guías para incorporar pruebas de calcio en las arterias coronarias no se basan en ningún dato de resultados clínicos concretos.

La adherencia al tratamiento con estatinas, incluso en presencia de enfermedad arterial coronaria conocida, es deficiente.

La recomendación de suspender las estatinas si la puntuación de calcio en la arteria coronaria es 0 se basa en estudios observacionales que encontraron asociaciones de bajas tasas de eventos con una puntuación de 0, pero estas asociaciones nunca se probaron en un ensayo controlado aleatorio.

La falta de este tipo de datos para las pruebas de calcio en las arterias coronarias contrasta con numerosos ensayos con estatinas que muestran reducciones en las tasas de eventos cardíacos importantes en estos pacientes.

Los defensores también argumentan que la puntuación de calcio en las arterias coronarias ayuda a reclasificar a los pacientes hacia arriba o hacia abajo en el riesgo de enfermedad cardiovascular en relación con la ecuación de cohorte agrupada (p. ej., ASCVD Risk Estimator).

Se utilizaron datos de la cohorte MESA de 5185 personas para concluir que agregar la puntuación de calcio de la arteria coronaria al estimador de riesgo dio como resultado una mejor predicción de los eventos de ASCVD.

Las puntuaciones de calcio en las arterias coronarias reclasificaron correctamente al 18% de las personas con eventos y clasificaron incorrectamente al 6% de las que no tuvieron eventos.

El problema es que mucha más gente no tiene eventos.

En términos absolutos, el número de personas reclasificadas incorrectamente es mucho mayor que el número de personas reclasificadas correctamente.

Por ejemplo, 58 (18%) de las 320 personas con eventos fueron reclasificadas correctamente según la puntuación de calcio de las arterias coronarias; sin embargo, 292 (6%) de las 4.865 personas sin eventos fueron reclasificadas incorrectamente.

Por lo tanto, si una persona se reclasifica a un grupo de mayor riesgo con calcio en las arterias coronarias versus la ecuación de cohorte combinada sola, hay aproximadamente una probabilidad entre seis de que la reclasificación sea correcta y una probabilidad de cinco entre seis de que sea incorrecta.

Los daños potenciales de las pruebas de calcio en las arterias coronarias incluyen la

• exposición a la radiación (aproximadamente 1 mSv; mayor para pacientes con un índice de masa corporal superior a 30 kg por m ² )
• hallazgos incidentales en hasta el 40% de las exploraciones, diagnóstico erróneo, y pruebas posteriores.

Aunque los expertos no recomiendan que las pruebas de calcio en las arterias coronarias inicien una cascada de pruebas posteriores, habitualmente vemos personas asintomáticas remitidas para pruebas de esfuerzo, lo que a menudo conduce a una angiografía coronaria e intervenciones.

La revascularización percutánea no mejora los resultados con respecto al tratamiento médico óptimo, por lo tanto, es probable que la mayoría de las intervenciones que resultan de las pruebas de calcio en las arterias coronarias representen un tratamiento excesivo y produzcan daños potenciales.

La prueba de calcio en las arterias coronarias para evaluar el riesgo de enfermedades cardiovasculares también va mucho más allá que una prueba de colesterol LDL o una calculadora de riesgo.

Para algunos pacientes, saber que tienen calcio en las arterias coronarias les hace creer que tienen una enfermedad cardíaca, lo que puede cambiarles la vida.

Volvamos al hombre blanco de 55 años que se somete a una prueba de calcio en las arterias coronarias y espera obtener una puntuación de 0 para evitar tomar una estatina.

En cambio, la puntuación de calcio de la arteria coronaria fue inferior a 100 pero mostró un área focal de calcio en una arteria coronaria proximal.

El paciente comenzó a tomar estatinas para reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular, pero ahora cada palpitación o período de disnea durante el ejercicio le hace pensar en angina y muerte.

Aunque las pruebas de calcio en las arterias coronarias pueden mejorar ligeramente la predicción de riesgos futuros, este beneficio teórico se ve superado por sus posibles daños. La aterosclerosis es una enfermedad compleja que dura toda la vida, y simplificarla erróneamente con pruebas de calcio en las arterias coronarias ayuda más a quienes realizan las pruebas que a los examinados.

Referencia:

Artículo aparecido en el AAFP 2019;100(12):734-735