Extracto del libro “Demanda espontánea, Manual para el abordaje de problemas de salud de instalación reciente en adultos” Servicio de Clínica Médica y Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Italiano de Buenos Aires. Editores: Paula Carrete, Cristian Gallo Acosta,
Alejandrina Lo Sasso y Luciana Rovegno. delhospital ediciones, Buenos Aires, 2022.

ALGORITMO DE MANEJO

• Generalidades
• Evaluación
• Manejo

GENERALIDADES

Dolor escrotal agudo (o escroto agudo) es el dolor localizado en la zona escrotal, generalmente unilateral y de intensidad moderada a severa, que se desarrolla en el transcurso de minutos a días (1 o 2). En adultos la causa más frecuente de este problema la epididimitis u orquiepididimitis aguda (no nos extenderemos en la descripción de esta entidad ya que es desarrollada en: “Disuria aguda en hombres”). La torsión testicular y la gangrena de Fournier son causas mucho menos frecuentes pero más graves. La incidencia de la torsión testicular disminuye con la edad y su prevalencia varía entre el 8 y el 28% según diferentes series reportadas. Por otro lado, la gangrena de Fournier tiene una incidencia global de 1.6 casos/100.000 hombres-años, con una tasa de mortalidad alta (entre el 20-30%), a pesar del tratamiento adecuado.

EVALUACIÓN

FD: ante un paciente con escroto agudo la prioridad es identificar si requiere una intervención médica o quirúrgica de urgencia, ya que de esto dependerá la viabilidad posterior de la gónada.

Anamnesis

Preguntar sobre las características del dolor, específicamente si es difuso o si se localiza en alguna región del testículo, el tiempo de aparición, la presencia de síntomas acompañantes (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, fiebre, etc.) y antecedentes traumáticos recientes. Indagar sobre antecedentes personales que puedan relacionarse con el cuadro, entre ellos ITS, hernia inguinal, patología genitourinaria, cirugía escrotal o criptorquidia, DBT o parotiditis.

Examen físico

Inspeccionar detalladamente los genitales externos. Constatar si hay secreción uretral y observar coloración e indemnidad del escroto. Palpar los genitales comenzando por el hemiescroto contralateral al que motiva la consulta. Los testículos normales son ovoides, blandos, de superficie lisa y miden entre 3 y 5 cm de longitud (con el eje largo orientado verticalmente). Uno puede ser un poco más grande que el otro o colgar un poco más sin que esto implique una patología. El epidídimo es una estructura esponjosa con forma de tubo, localizada a lo largo de la cara posterior de cada testículo. En los casos de torsión testicular, la gónada comprometida está dura, dolorosa, elevada y horizontalizada, lo que se conoce como “testículo en badajo de campana”.

Explorar el reflejo cremasteriano: con el paciente en decúbito dorsal y los muslos en discreta abducción, desplazar una punta roma de manera longitudinal sobre la cara superointerna del muslo. El reflejo se encuentra conservado cuando el testículo de ese lado asciende (al contraerse el músculo cremáster ipsilateral a la maniobra). Si el reflejo está abolido debe pensarse en torsión testicular.

Otra maniobra a realizar es la elevación manual del testículo doloroso (signo de Prehn). Si el dolor disminuye (signo positivo), el diagnóstico a considerar es epididimitis. Por el contrario, si el dolor no mejora o incluso empeora, es más probable la torsión testicular (la elevación exagera la torsión).

Por último, se explora el canal inguinal para descartar la presencia de hernias indirectas. El examen se realiza mejor con el paciente de pie y el médico sentado frente a él. También puede realizarse con el paciente en decúbito dorsal. Primero inspeccionar y palpar las áreas inguinales para detectar bultos. En algunas situaciones, para exponer la hernia, es preciso indicarle al paciente que realice una maniobra de Valsalva (por ejemplo, toser o pujar). Si aun así no se observa la hernia, puede realizarse la siguiente maniobra: con el dedo a través de la piel del escroto e introducido gentilmente en el trayecto inguinal, se tacta el anillo inguinal superficial y se le pide al paciente que puje o tosa. Si la hernia protruye hacia el dedo, se hace el diagnóstico. Se considera que la hernia está complicada cuando es irreductible y se acompaña de disminución o ausencia del tránsito intestinal (hernia encarcelada) o agrega compromiso vascular (hernia estrangulada). En el examen físico puede verse eritema local, dolor a la palpación, síntomas de obstrucción intestinal (náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal) e incluso, compromiso general, fiebre y leucocitosis si se ha producido estrangulación y necrosis intestinal.

Estudios complementarios

Habitualmente no son necesarios ya que el diagnóstico diferencial entre las distintas entidades que producen escroto agudo es clínico. Si la presentación no es clara y se sospecha torsión testicular puede solicitarse una ecografía con doppler. 

MANEJO

BR: ante la sospecha de torsión testicular, gangrena de Fournier o hernia inguinal complicada debe derivarse al paciente a un centro de mayor complejidad con capacidad de realizar un tratamiento quirúrgico de urgencia.

La denominación correcta de la entidad es torsión del cordón espermático (la torsión testicular verdadera es muy rara y tiene lugar cuando el testículo se retuerce sobre el epidídimo a nivel del mesorquio). Se la considera una urgencia quirúrgica ya que de no instaurar el tratamiento adecuado (en lo posible dentro de las primeras 6 horas) el cuadro evoluciona al infarto y la pérdida del testículo. La vitalidad de la gónada disminuye al 70% a las 10 horas de la torsión y es del 20% después de ese tiempo. Aun cuando la cirugía se realice dentro de las primeras horas, en el 8% de los pacientes, el testículo puede evolucionar a la atrofia.

El dolor en el hemiescroto afectado, con o sin irradiación a la región inguinal o hipogástrica constituye el principal síntoma de la torsión testicular.

Se caracteriza por ser de aparición brusca y de gran intensidad (incluso puede estar acompañado por síntomas vagales). El edema testicular ocurre temprano, mientras que una hidrocele reactiva y un eritema suprayacente pueden ser evidentes 12 a 24 horas después del inicio de los síntomas. Los pacientes con cuadros ya evolucionados pueden tener fiebre secundaria a la necrosis testicular. Recordar que el reflejo cremasteriano abolido y el signo de Prehn negativo apoyan el diagnóstico de esta entidad. Los síntomas a menudo aparecen varias horas después de una actividad física vigorosa, una relación sexual o un trauma menor en los testículos. Otros desencadenantes mencionados son la erección nocturna y la contracción violenta del músculo cremáster por el frío, la defecación o la tos.

El tratamiento es quirúrgico. La detorsión manual no es de elección. Sin embargo, si la cirugía no está disponible dentro de las primeras 2 horas algunos expertos sugieren intentarla. Como en al menos dos tercios de los pacientes el testículo rota hacia medial durante la torsión, en la detorsión la gónada debe girarse hacia afuera, realizando uno o dos giros de 360°. La maniobra se considera exitosa cuando: 1) el dolor mejora instantáneamente; 2) el testículo desciende y se horizontaliza y 3) se constata un flujo arterial normal en la ecografía doppler. Aun cuando los resultados se consideren satisfactorios, debe realizarse la exploración quirúrgica para evaluar una eventual torsión residual y realizar una orquidopexia bilateral (asegurando ambos testículos a la pared escrotal) para prevenir la recurrencia del cuadro.

La hidátide de Morgagni (o apéndice testicular) es un remanente embrionario del conducto de Müller. La presentación clínica de su torsión, poco frecuente en adultos, es similar a la de la torsión testicular, pero con síntomas más leves. Al inicio del cuadro puede observarse el signo del punto azul en la piel escrotal (producto de la hidátide necrosada) y puede palparse el apéndice torsionado por delante de la cabeza del epidídimo. La exploración del testículo es normal. Pasadas las primeras horas, el derrame vaginal y la inflamación de las cubiertas testiculares impiden la correcta palpación de la bolsa escrotal obstaculizando la interpretación del cuadro.

El diagnóstico es clínico. En los casos en los que existen dudas diagnósticas puede requerirse de un ecodoppler escrotal. El tratamiento es médico. Indicar un esquema analgésico con AINEs y la aplicación local de hielo. La recuperación es gradual pero las molestias pueden permanecer de semanas a meses. La extirpación quirúrgica del apéndice testicular se reserva para pacientes con dolor persistente, a pesar del tratamiento médico.

Gangrena de Fournier

Es una fascitis necrotizante rápidamente progresiva, de origen infeccioso, en la cual participan patógenos aerobios y anaerobios. Habitualmente los pacientes tienen antecedentes de enfermedades crónicas (DBT, alcoholismo, inmunodeficiencias).

El cuadro comienza con dolor intenso en la región genitoperineal (sitio de puerta de entrada). Luego aparecen edema que se extiende rápidamente, bullas y crepitación a la palpación (enfisema subcutáneo) o escaras necróticas, acompañados por síntomas sistémicos secundarios a sepsis, como fiebre, taquicardia e hipotensión.

Ante la sospecha de este diagnóstico debe derivarse al paciente a un centro de mayor complejidad con capacidad para realizar un tratamiento quirúrgico de urgencia (ya que habrá que desbridar los tejidos afectados). Para el traslado, el paciente debe tener colocada una vía periférica que posibilite la estabilización hemodinámica inicial y la oportuna reposición hidroelectrolítica.

Las lesiones escrotales graves ocurren cuando el testículo queda comprimido contra los huesos del pubis por un golpe directo fuerte o tras una caída a horcajadas. El espectro de complicaciones traumáticas puede variar desde un hematocele (sangre dentro de la túnica vaginal) hasta la ruptura testicular. La ecografía doppler color puede diagnosticar con precisión las diferentes entidades. Los traumatismos menores se tratan de forma conservadora con hielo local y AINEs.

BR: ante la presencia de hematoma escrotal moderado a severo, mal manejo del dolor o sospecha de hematocele o ruptura testicular debe derivarse al paciente a un centro de mayor complejidad con posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico de urgencia.

La epididimoorquitis es la complicación más frecuente de las paperas en el adulto. En la mayoría de los pacientes la inflamación de las parótidas precede a la afectación testicular. Se presenta con intenso dolor, hinchazón y eritema del escroto. La afectación bilateral está presente en hasta el 30% de los casos. El diagnóstico es clínico pero puede confirmarse serológicamente (IgM antiparotiditis). Los pacientes con orquitis por paperas se manejan sintomáticamente con la aplicación local de hielo, elevación escrotal y AINEs.

Los tumores testiculares generalmente se presentan como una masa escrotal indolora. Sin embargo, 30 al 40% de los pacientes relata dolor sordo o pesadez en la parte baja del abdomen, el área perianal o el escroto y un 10% presenta dolor escrotal agudo secundario a infarto gonadal, hemorragia intratumoral o incluso torsión testicular. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección, ya que alcanza una sensibilidad cercana al 100%. Referir al paciente a su médico de cabecera para completar su evaluación. 

El manejo de la epididimitis y la orquiepididimitis es el mismo. La etiología bacteriana es la más frecuente, aunque puede deberse a traumatismos o enfermedades autoinmunes. Se presenta con dolor en la región testicular y suele asociarse síntomas urinarios irritativos. En casos más severos puede haber fiebre y deterioro del estado general. En hombres jóvenes, los patógenos más frecuentemente asociados son los de transmisión sexual (gonococo y clamidia). En pacientes ancianos, con patología obstructiva o que mantengan relaciones sexuales insertivas por vía anal, los gérmenes más prevalentes son los mismos que en la ITU. 

El diagnóstico es clínico. En casos leves se puede palpar el epidídimo (cara posterior del testículo) indurado y doloroso, mientras que en casos más severos, todo el testículo se encuentra aumentado de tamaño y eritematoso y, en ocasiones, puede haber hidrocele. Se debe realizar sedimento urinario y urocultivo en todos los casos, aunque el urocultivo suele ser negativo si no hay síntomas urinarios. 

Se aconseja hielo local, elevación escrotal y AINEs. En hombres jóvenes en los que se sospecha infección por gonococo o clamidia, el esquema de primera elección es ceftriaxona más doxiciclina. La azitromicina en única dosis es una alternativa cuando no se tolera la doxiciclina.

En caso de antecedentes de relaciones sexuales insertivas por vía anal, se sugiere reemplazar la doxiciclina por levofloxacina para cubrir bacterias entéricas. En pacientes en los que no se sospecha ITS o en aquellos con antecedentes de instrumentación de la vía urinaria, el antibiótico de elección es levofloxacina. 

Recomendar control con el médico de cabecera. La mejoría clínica suele darse en los primeros 3 días desde el inicio del ATB. En caso contrario, debe reevaluarse al paciente y descartar otras causas.

OP: ofrecer rastreo de otras ITS (HIV, sífilis, hepatitis B y, si corresponde, C).