Escrito por Este texto fue adaptado del Material Educativo PROFAM (MEP) de “Vaginitis” (Karin Kopitwoski, Alejandrina Lo Sasso y Yamila Mahumud) utilizado en PROFAM, Programa de Educación Continua en Salud Familiar Ambulatoria y Comunitaria; Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires, 2024.
- Generalidades
- Tratamiento específico de los diferentes tipos de vaginitis
- Tratamiento empírico de las vaginitis
GENERALIDADES
Existen secreciones vaginales fisiológicas que varían con la edad, el momento del ciclo, la presencia de dispositivo intrauterino (DIU), el uso de anticonceptivos orales, etc. En ocasiones, las personas consultan porque perciben una secreción vaginal (flujo) que consideran anormal. En muchos casos, una correcta evaluación nos demuestra que se trata de secreciones normales originadas en las glándulas cervicales y en la trasudación de las paredes de la vagina, a las que se agregan células provenientes de la exfoliación normal.
El flujo normal es ácido (pH 3.8 a 4.2), claro o blanquecino, homogéneo, inodoro y tiene escasos polimorfo nucleares (PMN). Su presencia no se acompaña de otros síntomas.
La vaginitis es una inflamación de la vagina que puede obedecer a una causa infecciosa (la más frecuente), hormonal (vaginitis atrófica) o a irritantes locales. Deben alertarnos sobre la posibilidad de vaginitis la presencia de secreción diferente de la normal asociada a síntomas como ardor, prurito, dispareunia o mal olor.
Las vaginitis se caracterizan por la presencia de secreción vaginal anormal y/o prurito vulvar e irritación. Además, pueden referir mal olor.
El 90% de las vaginitis infecciosas responden a 3 etiologías: 1) vaginitis por Cándida (VC); 2) vaginosis bacteriana (VB) y 3) vaginitis por Tricomonas (VT). En ocasiones, pueden coexistir diferentes gérmenes. La proporción de vaginitis correspondientes a cada una de las etiologías depende del tipo de práctica del médico. La VC es la más común en la población general. Un médico de familia podría esperar ver el 45% de VC, el 35% de VB, el 10% de VT y el 10% de vaginitis por otras causas.
Las vaginitis no infecciosas pueden deberse a atrofia o a irritantes externos, y un pequeño número de pacientes quedan sin diagnóstico claro. Alrededor de un 2% de las personas que consultan por síntomas compatibles con vaginitis no tienen alteraciones en el examen físico ni en el flujo vaginal. Son mujeres que simplemente le prestan más atención a sus secreciones normales. Es importante en estos casos el reaseguro sobre la normalidad de cierta cantidad de flujo vaginal.
La cervicitis (por clamidia o gonococo) constituye el diagnóstico diferencial más importante de la vaginitis, ya que también puede producir un aumento de las secreciones. Muchas veces, es una entidad subdiagnosticada y esa omisión puede ser perjudicial para la salud de la paciente (ver el MEP Dolor pelviano agudo).
Casi el 90% de las vaginitis son infecciosas. De estas, el 90% responde a 3 etiologías: Cándida, Tricomonas o vaginosis. Las vaginitis no infecciosas pueden deberse a atrofia o a irritantes externos. El diagnóstico diferencial más importante ante una persona con secreciones vaginales anormales es la cervicitis por clamidia y/o gonococo.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LOS DIFERENTES TIPOS DE VAGINITIS
- Tratamiento de la vaginitis por Cándida
- Tratamiento de la vaginitis por Tricomonas
- Tratamiento de la vaginosis bacteriana
- Tratamiento de la vaginitis atrófica
- Tratamiento de la vaginitis por irritantes externos
a. Tratamiento de la vaginitis por Cándida
De acuerdo con la presentación clínica, la microbiología y las características del huésped, la VC puede clasificarse en complicada y no complicada. Se denomina VC complicada a aquella que se presenta con alguna de las siguientes características: es recurrente (más de 4 episodios sintomáticos al año), severa (eritema vulvar extenso, edema, excoriación y fisuras), producida por una cándida que no sea albicans o en personas con inmunocompromiso.
La mayoría de las pacientes con una VC presentará un cuadro no complicado. Sin embargo, del 10 al 20% harán una VC complicada, que presenta una o más de las siguientes características: es recurrente, es severa, existe inmunocompromiso o embarazo o es producida por una cándida diferente de la albicans.
Tratamiento de VC no complicada
En los cuadros no complicados, se puede optar por fluconazol, 150 mg, VO, en una única dosis. Es el tratamiento más recomendado y aceptado por su sencillez. Si la persona prefiere un tratamiento tópico pueden utilizarse óvulos o cremas vaginales con clotrimazol: un óvulo de 100 mg por 7 días o 2 óvulos diarios por 3 días o una aplicación diaria de crema al 1% por 7 días o al 2% por 3 días; miconazol: óvulos de 200 mg por 3 días, o crema al 2% por 7 días o al 4% por 3 días o nistatina: un óvulo de 100.000 unidades por 14 días.
Efectos adversos del fluconazol: malestar digestivo, cefalea y rash. Contraindicación: embarazo.
Si la inflamación vulvar es muy intensa se puede aplicar por 48 horas un corticoide tópico de baja potencia (hidrocortisona) hasta que los antimicóticos comiencen a hacer efecto. Existe amplia evidencia que demuestra que el tratamiento a las parejas sexuales no previene las recurrencias y es innecesario. El único caso en el que se indicaría tratamiento es si una pareja tiene síntomas de candidiasis (y se han descartado otras ITS).
El tratamiento sólo está indicado en aquellas personas sintomáticas. Puede realizarse por VO o local. Ambos tienen similar tasa de curación (cercana al 90%). Los tratamientos locales más breves (de 3 días de duración) mostraron tasas de curación algo menores (entre el 70% al 80%).
Vaginitis candidiásica complicada
En estos casos se recomienda iniciar con dosis consecutivas de 150 mg de fluconazol VO cada 72 horas (total: 2 o 3 dosis). Luego, los regímenes de mantenimiento o profilaxis pueden ser clotrimazol 500 mg por vía vaginal una vez por semana, fluconazol 150 mg VO una vez por semana, itraconazol 400 mg por mes. Todos los esquemas deben mantenerse por 6 meses.
Dada la frecuencia con que la VC ocurre en mujeres sin inmunocompromiso, su presencia no debe ser considerada infección centinela que justifique realizar el rastreo de la infección por VIH.
VC durante el embarazo: se recomiendan los óvulos de cotrimazol o miconazol por 7 días. También pueden usarse los óvulos de nistatina (con las dosis anteriormente descritas). Se han descrito malformaciones fetales en casos de personas gestantes expuestas a altas dosis (más de 400 mg) de azoles durante el tercer trimestre, por lo que no se recomienda su uso. El tratamiento es sintomático, ya que la candidiasis vaginal no se asocia con efectos adversos en el embarazo.
VC recurrente: (más de 4 episodios por año), además de corregir los factores predisponentes (control de la glucemia, evitación de antibióticos innecesarios, etc.) se puede recomendar un tratamiento de inducción con 150 mg de fluconazol VO cada 72 horas, repetido 3 veces, seguido de 150 mg semanales VO por 6 meses. Es conveniente realizar cultivo previo al tratamiento, para descartar la posibilidad de gérmenes resistentes. A pesar de esto, entre el 30% y el 40% de las mujeres volverá a tener síntomas una vez suprimida la terapia de mantenimiento. No existe indicación para recomendar la abstinencia sexual durante el tratamiento.
Vaginitis por cándida glabrata: ácido bórico en óvulos vaginales de 600 mg. Se aplica un óvulo por noche, durante 14 días.
La clasificación de las VC en complicadas y no complicadas facilita la elección del tratamiento. Las VC no complicadas (leves a moderadas, esporádicas, no recurrentes, en huésped normal) responden a cualquier esquema. Por lo tanto, en esos casos, son preferibles los esquemas cortos y económicos que permiten un mayor cumplimiento. En las VC complicadas (paciente con diabetes descontrolada, síntomas muy severos, recurrencias frecuentes) se recomienda indicar dosis consecutivas de 150 mg de fluconazol VO cada 72 horas (total: 2 o 3 dosis).
Seguimiento
Se recomienda instruir a la paciente para que regrese a la consulta solo si los síntomas no mejoran.
Manejo de la pareja
La VC no es una ITS, por lo que no se recomienda el tratamiento de rutina de la pareja. Sin embargo, la infección puede transmitirse por vía sexual, por lo que puede considerarse el tratamiento de la pareja de mujeres con recurrencias o si existe balanitis por Cándida. En esos casos se indican antimicóticos locales en el glande. Se debe recomendar no tener relaciones sexuales durante el tratamiento tópico para que la medicación pueda hacer efecto.
b. Tratamiento de la vaginitis por Tricomonas
El tratamiento recomendado para la VT tiene una eficacia del 90-95%: metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días. Este esquema reduce a la mitad el porcentaje de pacientes que volvieron a dar positivo en comparación con las que recibieron monodosis de 2 gr. VO, única dosis. Además, cubre la VB. Deben tratarse la paciente y sus parejas sexuales. La tasa de curación con metronidazol es del 90 al 95%, y se alcanza casi el 100% cuando se trata concomitantemente a las parejas. Si la mujer tiene un DIU, no es necesario extraerlo.
No se recomienda utilizar metronidazol tópico, ya que no alcanza buenas concentraciones en la uretra (que puede ser el reservorio del parásito) y en las glándulas perivaginales. Efectos adversos del metronidazol: náuseas, vómitos, pirosis, sabor metálico y candidiasis vaginal (suelen ser autolimitados y dependientes de la dosis). Se han reportado excepcionalmente: neuropatía periférica, parestesias, adormecimiento de un miembro y convulsiones, por lo que se aconseja no usarlo más de 3 meses seguidos. Se recomienda advertirles a los pacientes que no ingieran alcohol hasta 24 horas después de haber concluido el tratamiento (debido al efecto antabús).
La presencia de tricomonas debe entenderse como una ITS y también debe tratarse a todas las parejas sexuales. Es preciso informar a los pacientes que deben evitar las relaciones sexuales hasta 7 días después de haber realizado el tratamiento, así como ofrecer test de VIH, VDRL, anticuerpos anticore y antígeno de superficie de hepatitis B. Si la mujer tiene colocado un DIU, no es necesario extraerlo ante la presencia de tricomonas. Luego del tratamiento, si la paciente mejora y los test para ITS son negativos, no es necesario el seguimiento.
Como la VT no tiene un período de incubación preciso, la aparición de los síntomas puede ocurrir luego de un período sumamente variable desde el contagio. Esto es importante, ya que hay que ser muy cautos al informar el diagnóstico a los contactos sexuales.
La VT es una ITS. Es muy importante que todos los contactos sexuales reciban el tratamiento.
Conducta ante la reaparición de los síntomas: la principal causa de mala respuesta al tratamiento o de recurrencia es la reinfección debido a que la pareja sexual no realizó el tratamiento. Ante la recurrencia hay que utilizar altas dosis de metronidazol, 2 g, VO, una vez por día, durante 3 a 5 días. Si se sospecha resistencia (menos del 1% de los casos), se deben usar esquemas con dosis más altas y durante períodos más largos (metronidazol, 2 a 4 g, VO, durante 10 a 14 días). Si la paciente no responde al esquema con altas dosis, es necesario realizar un cultivo y evaluar la sensibilidad del tricoloma al metronidazol.
Pacientes con infección por VIH: se prefiere el tratamiento prolongado con metronidazol, 500 mg, VO, cada 12 horas por 7 días.
Embarazo: existen estudios que asocian la tricomoniasis con ruptura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer; sin embargo, no hay evidencia de que el tratamiento disminuya el riesgo de estos eventos. Se recomienda tratar a las personas embarazadas sintomáticas con metronidazol en monodosis de 2 g, VO. Otras opciones son metronidazol, 500 mg, VO, cada 12 horas por 7 días, por la menor tasa de efectos adversos gastrointestinales. También se puede recomendar la aplicación vaginal de clotrimazol en crema al 1%, por 7 noches (aunque no se ha demostrado que este régimen erradique la infección, solo brinda mejoría sintomática). No se recomienda tratar a las personas gestantes sin síntomas debido al potencial aumento de riesgo de parto pretérmino asociados a la terapia antibiótica, Lactancia y posparto: igual que en el embarazo, pero suspender la lactancia por 12 a 24 horas posmetronidazol.
El rastreo de tricomoniasis no está recomendado, pero el hallazgo casual del germen en una paciente asintomática (se ve habitualmente en el resultado del PAP) es indicación para tratarla, rastrear otras ITS y a educar a la paciente.
Seguimiento
Si existe mejoría sintomática, no es necesario.
c. Tratamiento de la vaginosis bacteriana
Tratamientos de elección: metronidazol, 500 mg, VO, 2 veces al día, durante 7 días (es la mejor opción, pero produce más efectos adversos que la vía local); metronidazol local en gel al 0.75%, 5 g (un aplicador completo) una vez por día durante 5 días; o clindamicina local, 5 g en crema al 2% al acostarse (un aplicador completo), durante 7 noches.
Tratamientos alternativos: clindamicina, 300 mg VO, 2 veces al día por 7 días, o local, en óvulos de 100 mg, uno por noche por 3 días; tinidazol, 1 gr por día, VO, por 5 días (es tan efectivo como el metronidazol, con menos efectos adversos y posología más cómoda pero un poco más caro). Estos regímenes han sido menos estudiados. Efectos adversos del metronidazol: se han descripto previamente (ver Tratamiento de la vagintis por tricomonas), de la clindamicina (oral): dolor abdominal, náuseas, rash, diarrea, dolor abdominal. Y del tinidazol: gusto metálico, dolor abdominal, constipación, flatulencias, vaginitis por cándida.
Precauciones: si se utiliza el tratamiento local, se recomienda no tener relaciones sexuales durante ese período. La clindamicina local no puede usarse con preservativos de látex porque se debilitan.
Manejo de los contactos sexuales: no está recomendado el tratamiento de rutina (podría considerarse en el caso de infecciones persistentes).
Recurrencias: en estos casos se debería indicar un tratamiento de elección diferente al que se utilizó en primera instancia.
Embarazo: se considera el tratamiento en personas embarazadas con o sin síntomas, pero con historia previa de parto prematuro. Por el momento no está indicado el rastreo de VB. En las pacientes con antecedentes de parto pretérmino se discute si hacer el rastreo (la evidencia a favor y en contra de realizarlo se contrapone). Si se decide hacerlo, debe efectuarse en la primera visita prenatal. El tratamiento óptimo no está claro aún. Las opciones son metronidazol 250 mg, VO, cada 8 horas por 7 días o clindamicina, 300 mg VO, cada 12 horas por 7 días.
Seguimiento
No es necesario realizar visitas de seguimiento si los síntomas se resuelven.
d. Tratamiento de la vaginitis atrófica (VA)
El tratamiento de elección para la VA son los estrógenos locales (estriol o hidroxiestrona): una aplicación diaria de óvulos (o comprimidos o tabletas vaginales o crema), durante 2 o 3 semanas. Una vez lograda la mejoría clínica, la paciente puede continuar con una aplicación 2 veces por semana o con la administración a demanda.
Efectos adversos: la alergia es bastante frecuente. Pero si se presenta con una marca comercial puede intentarse con otra. Menos frecuentemente pueden producirse sangrados o tensión mamaria. Contraindicación: antecedentes de cáncer de mama o endometrio, hipersensibilidad a la droga.
La VA se trata con estrógenos locales. En mujeres con antecedentes de cáncer de mama o endometrio que tienen contraindicado el uso de estrógenos locales, pueden emplearse geles hidrosolubles para aliviar la dispareunia secundaria a la sequedad vulvovaginal.
e. Tratamiento de la vaginitis por irritantes externos
El tratamiento de la VIE consiste en educar a las pacientes en los siguientes aspectos: realizar la higiene genital con jabón neutro, no emplear duchas vaginales ni sustancias irritantes (jabones perfumados, protectores diarios, desodorantes íntimos), usar ropa interior de algodón y no vestirse con ropas ajustadas. Es importante aclarar que los lavados muy frecuentes empeoran el problema, en vez de mejorarlo, y reasegurar acerca de la benignidad del cuadro.
Tratamiento empírico de las vaginitis
Ahora bien, hasta aquí hemos leído el abordaje como lo leemos en la bibliografía convencional sobre el tema, pero la realidad en los consultorios de atención ambulatoria es que la gran mayoría de las veces se realiza tratamiento empírico de las vaginitis. A veces, incluso lo comienzan las propias pacientes con medicamentos de venta libre. En estos casos tendríamos que estar atentos a la recidiva, empeoramiento o persistencia de los síntomas.
Ante la situación de tener que realizar el tratamiento en base al relato de la paciente, las características del flujo y el examen físico, sugerimos:
