Escrito por Karin Kopitowski

American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl. 1):S6–S13. Disponible en: https://doi.org/10.2337/dc25-SREV

Cada enero la Asociación Americana de Diabetes (ADA) publica sus actualizaciones de las guías para el manejo de la diabetes, un documento que marca el pulso del abordaje clínico en todo el mundo. Estas recomendaciones no solo son referencia obligada para especialistas y clínicos en diversas disciplinas, sino que también reflejan el estándar internacional que orienta la investigación, la práctica y en muchos casos, las políticas de salud.

En este boletín presentamos las recomendaciones del ADA 2025, desglosando los aspectos más relevantes para nuestra práctica. Sin embargo, reconocer la relevancia de estas guías no significa adoptar sus propuestas de manera acrítica. Como médicos de familia tenemos la responsabilidad de analizarlas con mirada crítica, evaluando su aplicabilidad en nuestro contexto y en nuestras prácticas, donde la atención centrada en las personas y las decisiones compartidas son prioritarias.
El objetivo de esta entrega es informar y facilitar el acceso a las novedades que trae el ADA 2025, dejando abierta la puerta al debate y al análisis necesario para decidir cómo integrarlas (o no) en nuestra práctica cotidiana.

Los aspectos que han cambiado e iremos abordando se relacionan con:

A. Adiós al esquema tradicional de objetivos glucémicos
Por primera vez la ADA abandona su clásico esquema para individualizar los objetivos de hemoglobina glucosilada (HbA1c), integrando ahora:

• Tiempo en rango y tiempo fuera de rango como métricas clave especialmente en adultos mayores
• Enfoque más práctico: HbA1c <7% es deseable, pero el contexto clínico manda (comorbilidades, fragilidad, preferencia del paciente)

Ejemplo práctico: Pacientes con múltiples comorbilidades podrán mantener objetivos más relajados, evitando hipoglucemias. Y aportan este gráfico tan coqueto:

Objetivos individualizados de hemoglobina glicosilada para personas adultas no gestantes

1. Seleccione el objetivo glucémico basado en la salud y funcionalidad individual, según lo descrito al inicio de la figura. Considere modificar el objetivo hacia uno más estricto o menos estricto según los factores enumerados en la tabla.

Los adultos mayores se clasifican en tres categorías:
a) Saludable: con pocas enfermedades crónicas coexistentes y estado cognitivo y funcional intacto
b) Salud compleja/intermedia: con múltiples enfermedades crónicas coexistentes, dos o más limitaciones en actividades instrumentales de la vida diaria, o deterioro cognitivo leve a moderado
c) Salud muy compleja/precaria: que requieren cuidado a largo plazo o padecen enfermedades crónicas en etapa terminal, deterioro cognitivo moderado a severo, o dos o más limitaciones en actividades básicas de la vida diaria

2. Seleccione objetivos glucémicos que eviten la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomáticas en todos los individuos. Considere los recursos y sistemas de apoyo de cada persona para alcanzar los objetivos glucémicos de forma segura. Incorpore las preferencias y objetivos de las personas con diabetes mediante un proceso de toma de decisiones compartidas.

B. Y un cambio que veníamos imaginando, pero ahora lo escriben…
Cambios clave respecto a metformina en las ADA 2025

Metformina como primera línea en la mayoría de los casos:

• Indicada en pacientes sin comorbilidades mayores
• Se recomienda iniciarla como monoterapia combinada con cambios en el estilo de vida

• Comorbilidades específicas (ECV, IC, ERC):
  • En pacientes con ECVA establecida, IC o ERC, la metformina no es necesariamente la primera opción. Se priorizan agonistas GLP-1 RA (liraglutida, semaglutida) o inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) debido a sus beneficios adicionales en estas condiciones.
  • La metformina puede añadirse después, dependiendo de la tolerancia y los objetivos glucémicos
• Peso como prioridad: si la pérdida de peso es un objetivo primordial (ej. obesidad significativa), se consideran los GLP-1 RA como la mejor opción inicial
• Situaciones de costo o acceso limitado: la metformina sigue siendo recomendada como primera línea en contextos de recursos limitados o donde los fármacos de nueva generación no son accesibles

Ampliaremos….