Enfermedad renal crónica en atención primaria: rastreo y derivación oportuna

Según el Ministerio de Salud 1 de cada 8 argentinos/as vive con ERC (enfermedad renal crónica) y las principales causas son condiciones prevenibles y tratables en atención primaria. La caída del filtrado glomerular aumenta la mortalidad cardiovascular por cualquier causa.
Por este motivo acercamos el siguiente resumen de abordaje y manejo de la ERC en el consultorio.

Definición de ERC: 

• Pacientes con filtrado glomerular disminuido: < 60 ml/min/1.73 m2 por un período > 3 meses
• Pacientes con daño renal por un período > 3 meses:

• Albuminuria elevada > 30 mg/d o > 30 mg/g en orina spot;
• Alteraciones del sedimento urinario: microhematuria dismórfica, cilindros granulosos, leucocitarios o hemáticos; 
• Personas con cuerpos ovales grasos (proteinuria); 
• Alteraciones del medio interno secundarias a tubulopatía; 
• Alteraciones histológicas a nivel renal; 
• Alteraciones estructurales en imágenes: riñones displásicos, poliquísticos, dilatación de la vía urinaria, estenosis vascular, cicatrices, riñones pequeños y/o hiperecogénicos.
• Personas con trasplante renal.

Rastreo: ¿a quiénes?
No está recomendado el rastreo universal de ERC en todas las personas ya que no demostró ser costo- efectivo ¹.
Recordemos que el filtrado glomerular disminuye con el aumento de edad.
Se sugiere iniciar rastreo en las siguientes poblaciones por presentar riesgo aumentado de ERC ²:

• Personas con HTA, DBT o ECV
• Personas con enfermedad estructural de la vía urinaria o litiasis renal recurrente
• LES, vasculitis
• HIV
• Exposición a nefrotóxicos: drogas o ocupacional (pesticidas, hidrocarburos, cadmio, mercurio, plomo). 
• Personas que viven en áreas geográficas con prevalencia aumentada
• Antecedentes familiares de enfermedad renal asociada a variación genética
• Antecedentes de gestación con preeclampsia/eclampsia, parto pretérmino, bajo peso al nacer.

Rastreo: ¿cómo?
Al momento de realizar el rastreo se sugiere evaluar parámetros como el filtrado glomerular y la albuminuria.

Filtrado glomerular:

• Se estima a través de la ecuación CKD-EPI Cr (2021). 
• En pacientes con alta o baja masa muscular (caquexia, cirrosis) se debe utilizar la ecuación combinada con cistatina C: CKD-EPI Cr y Cys (2021). La cistatina depende menos de la masa muscular y no se secreta. Su limitante es el alto costo.
• No se recomiendan: SCr, Cockroft-Gault, MDRD, Urea (o BUN).

Albuminuria:

• Se evalúa con el Remiccre (relación microalbuminuria/creatininuria) en orina spot (otros métodos como las tiras reactivas para alb/creat no se encuentran disponibles).
• Si la remiccre es > 30 mg/g se debe repetir en orina spot del chorro medio de la primera orina de la mañana.
• La proteinuria es menos sensible para la detección que la albuminuria (se puede medir el Repcre (proteinuria/creatininuria).
• Si bien la albuminuria de 24 horas es el gold standard, las guías la desestiman por la dificultad de juntar la muestra para algunos pacientes y por las recolecciones incompletas (micciones no recolectadas) o supracompletas (cuando no se descarta la primera orina del primer día) producen resultados equívocos.

Seguimiento en pacientes con ERC

La KDIGO 2025³ sugiere definir el seguimiento de las personas con ERC según el riesgo de progresión.
El siguiente cuadro detalla la categorización del riesgo según hallazgos de filtrado glomerular y albuminuria.

Adaptación de KDIGO 2025

Teniendo en cuenta que cuanto más avanzada la ERC el riesgo de progresión es mayor, se sugiere seguimiento con filtrado glomerular con la siguiente periodicidad:
* Anualmente para estadios G1 y G2.
* Cada 6 meses para estadío G3a sin albuminuria o con leve aumento (A1).
* A partir del estadío G3b se sugiere derivación a nefrología para seguimiento. En pacientes en estadío G3a con moderado a severo aumento de albuminuria (A2 y A3) también deben comenzar seguimiento con nefrología.

Bibliografía

1. Cost-effectiveness of Primary Screening for CKD: A Systematic Review American Journal of Kidney Diseases Volume 63, Issue 5, May 2014, Pages 789-797
2. The case for early identification and intervention of chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International (2021) 99, 34–47; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2020.10.012
3. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2025/01/KDIGO-2025-ADPKD-Guideline.pdf