¿Creemos en el SIBO?

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO: small intestine bacterial overgrowth): el SIBO es una afección en la que el intestino delgado está colonizado por un exceso de microbios aerobios y anaerobios que normalmente están presentes en el colon. Hasta hace algunos años se trataba de una entidad poco frecuente, casi inexistente en la práctica habitual del generalista, restringida a pacientes con antecedentes quirúrgicos abdominales u otras entidades de manejo exclusivo del gastroenterólogo. Este paradigma cambió y actualmente el SIBO está de moda. En este apartado describiremos la información actualizada tomada de la literatura con relación a su epidemiología, fisiopatología y presentación clínica y más adelante discutiremos cómo pensamos esta “moda” en relación con el manejo práctico de los pacientes con dispepsia en general.

La prevalencia del SIBO en la población general aún no está clara y su incidencia aumenta con la edad. Las publicaciones describen una prevalencia en individuos sanos del 0 al 16% y en personas con colon irritable de entre el 4 y el 78%, lo que da cuenta de la gran incertidumbre que rodea a la epidemiología de esta entidad en la población general. Entre las causas que predisponen al SIBO están descriptas todas aquellas que ocasionan estasis intestinal, entre ellas mencionamos: estenosis ocasionada por enfermedad de Crohn, diabetes avanzada, esclerodermia, radioterapia y algunas cirugías, siendo las más frecuentes aquellas que generan asas ciegas, situación habitual luego de la cirugía bariátrica. También están más predispuestos a desarrollar SIBO los pacientes con edad avanzada, cirrosis, trastornos inmunológicos, alcoholismo, insuficiencia renal avanzada, pancreatitis crónica e hipoclorhidria debida a gastritis atrófica o medicamentos.

Una manera sencilla para entender al SIBO desde el punto de vista fisiopatológico es la siguiente: normalmente el intestino delgado tiene pocas bacterias, a diferencia de lo que ocurre en el intestino grueso en el cual la flora bacteriana es abundante. La estasis intestinal y otras condiciones determinan que haya un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado (las más frecuentes son Escherichia coli y Klebsiella) lo que ocasiona un aumento en la fermentación de disacáridos y ácidos grasos de cadena corta, secreción de toxinas y metabolitos, estimulación de la síntesis de anticuerpos y disminución de la absorción de carbohidratos, grasas, proteínas y vitaminas.

Esta situación determina la aparición de diversos síntomas, entre los cuales se destaca la hinchazón o distensión abdominal que suele acompañarse de meteorismo, malestar abdominal y diarrea acuosa crónica. La moda del SIBO también ha determinado que los siguientes síntomas se atribuyan a esta entidad: dolores articulares, náuseas, pérdida de peso, depresión, cansancio, acné y rosácea.

Cuando vemos un paciente en el que, por la clínica, sospechamos SIBO (recordemos que el síntoma cardinal es distensión abdominal) el único estudio diagnóstico indicado es el test del aire espirado. Cabe destacar que estos pacientes suelen tener un examen físico normal (en algunos casos, se puede constatar un aumento de la circunferencia abdominal) y que, si se pidió un laboratorio (que no forma parte, necesariamente, de la sistemática de estudio de esta entidad), este generalmente es normal, aunque en casos más serios (asa ciega, etc.) puede encontrarse anemia macrocítica, hipoalbuminemia y grasa en la materia fecal. La VEDA tampoco forma parte de la sistemática de estudio pero, si se hizo (es habitual solicitarla cuando se estudia un paciente con dispepsia crónica), suele ser normal, aunque en casos severos puede mostrar una mucosa edematizada, eritematosa y friable, con pérdida del patrón vascular.

El test del aire espirado consiste en administrar por vía oral un azúcar sustrato no absorbible (lactulosa) y recolectar el aire espirado a distintos tiempos (cada 30 minutos) para determinar la cantidad de hidrógeno y/o metano exhalado a través del aliento. La duración total del estudio es de tres horas y media, y el paciente requiere una dieta especial antes de realizarlo para evitar falsos negativos. Esta prueba se basa en el hecho de que las bacterias presentes en el intestino grueso generan hidrógeno y metano al fermentar los hidratos de carbono y estos gases difunden parcialmente a la sangre y se eliminan por el aliento. De este modo, en condiciones normales, el hidrógeno y el metano tienen un “pico único” en el aire espirado luego de 2 o 3 horas de haber ingerido la lactulosa. En los pacientes con SIBO este pico es mucho más temprano (habitualmente antes de la hora y media) debido a que tienen bacterias en el intestino delgado y, de este modo, se llega al diagnóstico de la entidad.

Cabe mencionar que cuando el resultado es positivo para SIBO (pico temprano de metano y/o hidrógeno), el informe del estudio discrimina si ambos gases están fuera de rango o solo uno de ellos, lo que tiene implicancias en el tratamiento.

El tratamiento se basa en el uso de antibióticos para reducir la carga de bacterias en el intestino delgado. El fármaco indicado es la rifaximina, a dosis de 550 mg cada 8 horas durante 14 días. Si en el informe hay también metano (o solo metano) es preciso usar un tratamiento combinado con rifaximina a la dosis mencionada y neomicina a una dosis de 250 mg cada 12 horas durante 14 días. Durante el tratamiento se recomienda bajar la carga de fibras en la dieta ya que estas estimulan el desarrollo de bacterias y, una vez finalizado, puede aumentarse progresivamente el consumo de fibras y agregar un ciclo de dos semanas de probióticos (las marcas comerciales más utilizadas son la enterogermina y el floratil) o de kéfir (el casero, bien hecho, tiene buenos resultados).

La respuesta al tratamiento suele ser buena pero la recaída y las recurrencias son muy frecuentes, particularmente en los adultos mayores, los usuarios crónicos de IBP y en los pacientes con antecedentes de apendicectomía.

Como concepto general, no se debería realizar un nuevo test tanto para evaluar la efectividad del tratamiento cuanto ante una recaída o recurrencia. Si el paciente persiste con síntomas, o su mejoría es parcial, o tiene una recurrencia dentro de los primeros tres meses, se puede repetir el mismo tratamiento, mientras que si la recurrencia es posterior a los tres meses se sugiere cambiar el esquema, utilizando metronidazol o amoxicilina a las dosis indicadas en el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori.

En los párrafos anteriores hemos desarrollado el diagnóstico y el tratamiento del SIBO tal como se describe en la literatura especializada. Sin embargo, lo que nos interesaría plantear ahora es la controversia acerca de cuánta importancia diagnóstica y epidemiológica deberíamos darle a esta entidad en la práctica cotidiana del médico generalista o de familia y qué sugerencia tenemos para el manejo habitual de estos pacientes.

Nosotros, así como varios autores, cuestionamos un poco la relevancia que se le está dando a este diagnóstico en la práctica cotidiana. Nuestro cuestionamiento va, sobre todo, en la línea del problema de crear enfermedades. Este es un tema complejo ya que la cultura y la tecnología determinan que siempre sea necesario crear enfermedades nuevas; eso forma parte del mundo en el que vivimos y no es nuestra idea ni nuestra ideología oponernos. En tal sentido, vale la pena recordar que hace treinta años, cuando se discutía la real existencia del colon irritable, también existían argumentos en contra de este invento. No sabemos si el SIBO seguirá existiendo durante muchos años como diagnóstico diferencial en los pacientes con síntomas abdominales pero, por de pronto, en este momento vemos aquí dos problemas. Por un lado, nos hace un poco de ruido su fisiopatología, ya que se plantea su causa como un trastorno de la motilidad intestinal y ya contamos con dos entidades “cardinales” (y muy frecuentes): el colon irritable y la dispepsia no ulcerosa, basadas en la premisa de la alteración de la motilidad. Igualmente, lo que menos nos gusta del SIBO como entidad “diagnosticada” es que el tratamiento no es eficaz a largo plazo y nos gusta más encarar a estos pacientes desde la perspectiva del diagnóstico de dispepsia no ulcerosa. Más allá de estas disquisiciones, hacemos esta reflexión para compartir con el lector este problema para que luego, cada médico, aplique sus conocimientos y su experiencia en relación con su contexto, es decir, con el paciente que tiene enfrente y el sitio donde lo está atendiendo. Nosotros, en el Hospital Italiano, trabajamos en un contexto donde el test del aire espirado es accesible y los pacientes suelen demandar “diagnósticos de moda”.

Ahora bien. ¿Qué hacemos en nuestra práctica habitual? No solemos ofrecer (en el sentido de “poner en la mesa”) este diagnóstico ante la consulta por dispepsia o distensión abdominal, salvo en algunos pacientes en los que consideramos que realizar un estudio que dura tres horas y media y es inocuo puede ayudar en el proceso terapéutico. En los casos en los que el paciente nos plantea este diagnóstico como posibilidad solemos explicarle que se trata de una entidad cuyo tratamiento a mediano y a largo plazo es poco eficaz debido a la alta tasa de recaídas. Sin embargo, si para el paciente es importante tener un diagnóstico más “objetivo” que el de dispepsia no ulcerosa, no dudamos en solicitar un test del aire espirado y actuar según el resultado.

*Los autores son médicos de familia del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ambos integran el equipo de contenidos de PROFAM (Programa de Educación Continua de Medicina Familiar). Este artículo, además de la revisión sobre el tema, expresa exclusivamente la opinión de los autores y forma parte del proyecto del Newsletter «La salud en cuestión».