Les acercamos un resumen de la primera actividad Núcleo presentada por el equipo de Unidad de Trastornos Digestivos sobre manejo del reflujo gastroesofágico.
Definición
Según la clínica que presenta el paciente podemos clasificar en dos fenotipos que nos van a diferenciar el manejo:
- Síntomas esofágicos (típicos): pirosis (ardor retroesternal), regurgitación
- Síntomas extra-esofágicos (atípicos): tos, rinitis, globus, carraspeo, disfonía, asma
Diagnóstico
Prueba terapéutica
En aquellos pacientes que presentan síntomas típicos se puede iniciar tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones (IBP): por ejemplo omeprazol o esomeprazol 20 mg/día (ver más adelante). Si los pacientes responden bien a este tratamiento se puede asumir el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y se sugiere continuar este tratamiento por 2 meses. Luego se suspende el mismo (gradualmente) y se evaluará la reaparición de síntomas.
¿A quiénes y cuándo pedir una VEDA (videoendoscopía digestiva alta)?
- A pacientes que presentan banderas rojas (síntomas de inicio reciente, tabaquismo, pérdida de peso, sangrado digestivo, etc.).
- A pacientes cuyos síntomas se alivian con el tratamiento con IBP pero al suspenderlo vuelven a comenzar con los síntomas rápidamente.
- A pacientes pacientes que presentan respuesta parcial al tratamiento con IBP.
- A pacientes que presentan síntomas extraesofágicos/atípicos únicamente.
Al realizar la VEDA se busca realizar el diagnóstico endoscópico de ERGE. Se considera diagnóstico si se observan signos de esofagitis, esófago de Barrett o estenosis péptica. Otros hallazgos no serían concluyentes de ERGE.
En pacientes con resultado de VEDA normal o hallazgos diferentes a los previamente mencionados se sugiere continuar el algoritmo diagnóstico solicitando estudios funcionales esofágicos con el fin de realizar diagnóstico y definir el tratamiento.
Estudios funcionales esofágicos
Los estudios que tenemos disponibles y que utilizamos en la casi totalidad de los casos son:
- Manometría de esófago de alta resolución: evalúa las presiones esofágicas durante la deglución, la presión de los esfínteres en reposo y el peristaltismo. Permite localizar el esfínter esofágico inferior (EEI) para colocar sensor de pH.
- pH Impedanciometría esofágica: mide el tiempo de exposición a pH ácido en esófago distal (TEA) y la asociación sintomática (AS). La AS positiva es la coincidencia entre un reflujo objetivado y que el paciente refiera síntomas en ese mismo momento. La impedanciometría permite detectar el tipo de contenido (líquido o gaseoso y el pH), la dirección y la AS.
Para interpretar los resultados de los estudios funcionales es necesario mirar el TEA y la AS (ver gráfico más adelante).
Los pacientes que presentan un TEA anormal les corresponde el diagnóstico de enfermedad por reflujo no erosivo o NERD.
En pacientes que presentan TEA normal, se evalúa si tuvieron o no AS. Estos pacientes entran dentro de los denominados Trastornos funcionales esofágicos y existen dos posibilidades:
- Hipersensibilidad al reflujo: estos pacientes refirieron síntomas que coincidieron con los episodios de reflujo, es decir que hubo asociación sintomática positiva. Tienen mayor sensibilidad al reflujo fisiológico. El tratamiento es igualmente con IBP o antiácidos para bajar la carga ácida y también pueden indicarse IRSS o antidepresivos tricíclicos.
- Pirosis funcional: en este caso el paciente refirió síntomas sin que hubiera reflujo objetivado en ese momento, es decir no hubo asociación sintomática. Pueden indicarse IRSS o antidepresivos tricíclicos.
En el siguiente cuadro se encuentra resumido el abordaje diagnóstico de los síntomas de ERGE en aquellos pacientes que requieren evaluación con VEDA.
Referencias:
VEDA: videoendoscopía digestiva alta
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico
TEA: tiempo de exposición al ácido
AS: asociación sintomática
IBP: inhibidor de la bomba de protones
Anti H2: antiácidos, por ejemplo famotidina
IRSS: inhibidores de la recaptación de serotonina
TIPS para el tratamiento
Inhibidores de la bomba de protones/IBP
| Dosis estándar / simple dosis | Dosis alta / doble dosis | |
| Omeprazol | 20 mg / día | 40 mg / día |
| Esomeprazol | 20 mg / día | 40 mg / día |
| Dexlansoprazol | 30 mg / día | 60 mg / día |
| Lanzoprazol | 30 mg / día | 60 mg / día |
| Pantoprazol | 40 mg / día | 80 mg / día |
Es recomendable explicarle a los pacientes que la toma correcta se realiza en ayuno y luego de 30-45 minutos está indicado desayunar/comer algo. El dexlasnsoprazol es una excepción ya que puede indicarse sin relación con las comidas.
La dosis de tratamiento es la dosis más baja posible que alcance el alivio sintomático.
Recordemos que al indicar la suspensión del IBP luego de un tratamiento prolongado (mayor a 1 mes) deberá realizarse de forma gradual.
Para realizar la VEDA es necesario suspender la toma del IBP 20 días antes. Para realizar los estudios funcionales esofágicos es necesario suspenderlos 7 días antes (hay algunas excepciones que corresponden al seguimiento del especialista). Se podrían usar antiácidos como puente si el paciente está muy sintomático (suspenderlos 48 h antes).
Proquinéticos
Se pueden indicar como tratamiento complementario para ayudar al vaciado gástrico y disminuir los síntomas en aquellos pacientes que no logren mejorar sus síntomas con IBP únicamente.
Se indican 15-30 minutos antes de las comidas principales (en general almuerzo y cena). Como máximo se podrían tomar hasta 3 veces por día. Ejemplos:
- cinitaprida 1 mg
- itopride 50 mg (mejor evidencia de su efectividad, más costoso)
- domperidona 10 mg (el más económico, tal vez menos efectivo en alivio sintomático)
