Les acercamos un resumen de la segunda actividad Núcleo presentada por el equipo de Unidad de Trastornos Digestivos sobre tratamiento del síndrome de intestino irritable.
Definiciones
Se diagnostica SII (síndrome de intestino irritable) en aquellos pacientes que cumplan con los criterios de ROMA IV, es decir quienes presentan dolor abdominal recurrente, al menos una vez por semana en promedio, durante los últimos 3 meses y asociado con 2 o más de los siguientes criterios:
- relacionado con la defecación
- asociado a un cambio en la frecuencia de las heces
- asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las heces
Es un trastorno crónico que cursa con periodos de reagudización y de mejoría sintomática a lo largo del tiempo.
Según la clínica que presente el paciente, podemos diferenciar 4 subtipos desde el punto de vista teórico:
- SII constipación: predomina la mayoría de las deposiciones constipadas (según la escala de Bristol*, predominan las de tipo 1 o 2).
- SII diarrea: mayoría de deposiciones diarreicas (Bristol 6 o 7).
- SII mixto: las deposiciones incluyen estreñimiento y diarrea con una frecuencia similar y alternante.
- SII no especificado: no cumplen criterios para incluirse en los subtipos anteriores.
*Escala de Bristol: es una clasificación visual teniendo en cuenta la forma y consistencia de las heces. Se dividen en 7 tipos, desde las más constipadas (1: escíbalos) a las más diarreicas (7: líquidas).1
Para orientar el tratamiento farmacológico es útil identificar cuáles son los síntomas predominantes de los pacientes. Como regla general, establecer una buena relación médico paciente que permita explicar de qué se trata este diagnóstico, que es crónico, cíclico y que no reviste mayor gravedad ayuda también al tratamiento. Además se aconseja actividad física regular y otras actividades que disminuyan el estrés.
Tratamiento farmacológico
Orientado al dolor abdominal
- Trimebutina: 100 a 200 mg antes de las comidas principales (almuerzo y cena generalmente). Antiespasmódico. Se suele asociar con simeticona: 120 a 200 mg antes de las comidas principales. Es un antiflatulento, orientado a pacientes con distensión por gases y puede utilizarse también sin asociarse a la trimebutina.
- Bromuro de otilonio: 40 mg antes de las comidas principales. Antiespasmódico.
- Bromuro de pinaverio: 100 mg antes de las comidas principales. Antiespasmódico. Útil en aquellos pacientes con reflejo doloroso matutino (catarsis luego del desayuno).
- Mebeverina: se puede iniciar 200 mg por la mañana. Antiespasmódico. Útil en aquellos pacientes con reflejo doloroso matutino (catarsis luego del desayuno).
- Amitriptilina: 10 a 25 mg por día. Se inicia en pacientes refractarios a los tratamientos previos.
- Formulaciones con agregado de benzodiazepinas: no son de elección en pacientes añosos ni para tratamientos prolongados ya que pueden generar tolerancia y dependencia. Preferentemente por la noche.
- Linaclotide: en pacientes constipados. Ver más adelante.
Orientado a la constipación
Recordemos que también es necesario abordar los principales factores perpetuantes de la constipación: falta de movilidad o actividad física (principalmente en adultos mayores), fármacos (opioides, antidepresivos tricíclicos), estrés, falta de fibra e hidratación en la dieta. La falla terapéutica muchas veces se debe al uso inconsistente o infradosis de medicación. El objetivo es lograr catarsis al menos 3-4 veces por semana sin esfuerzo.
Propuesta de tratamiento escalonado (sucesivo, no adicionando al escalón anterior):
- Laxantes osmóticos:
- Polietilenglicol – PEG: 1 sobre (17 g) en 1 vaso de agua, iniciando en 1 sobre por día. Anticipar a los pacientes que puede tardar entre 4 y 5 días en tener respuesta, por lo que no se sugiere suspender (pensando en que no fue efectivo) ni aumentar anticipadamente la dosis. Luego se dosifica según respuesta a utilizar lo mínimo para poder mantener una catarsis regular sin esfuerzo (por ejemplo puede ser medio sobre por día o día por medio).
- Lactulosa jarabe: 15 a 30 ml por día. En ensayos clínicos se vio menor efectividad comparado con el PEG.
- Laxantes formadores de bolo: psyllium 1 cucharada en un vaso de agua y además 2 vasos extra de agua. Mantener una buena hidratación a lo largo del día. Tener en cuenta que el psyllium con poca hidratación provoca constipación.
- Laxantes estimulantes: idealmente no de uso crónico por ser irritantes. Bisacodilo 5 a 10 mg / día. Picosulfato de sodio: 5 a 10 mg / día. La cáscara sagrada también entra en esta categoría pero está menos recomendado su uso, no lo indicaríamos salvo que el paciente ya lo estuviera usando.
- Laxantes secretagogos: linaclotide 72 a 145 mg por día. Tomar 30 minutos antes de la primera comida del día. Además tiene efecto dual por aliviar el dolor abdominal.
- Laxantes proquinéticos: prucalopride 1 a 2 mg por día.
Orientado a la diarrea
- Loperamida: 4 mg (2 comprimidos) de inicio y luego 1 tras cada deposición. Hasta 8 comprimidos por día. Si el paciente puede anticipar los síntomas puede tomar el primer comprimido 30 minutos antes de la primera comida.
Como prueba terapéutica en pacientes con sospecha de asociación con SIBO (sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado) se puede indicar tratamiento empírico con rifaximina 550 mg cada 8 h por 14 días.2
Referencias
1. Ejemplo de Escala de Bristol: https://ep.bmj.com/content/108/5/335#F1
2. Fundación MF, SIBO/IMO: resumen de la evidencia disponible: https://fundacionmf.org.ar/sibo-imo-resumen-de-la-evidencia-disponible/
