La capacidad de salvar el músculo cardíaco durante un síndrome coronario agudo con angioplastia hizo de la cardiología uno de los campos más populares de la medicina.
Sin embargo, los síndromes coronarios agudos con elevación del segmento ST se clasifican en diferentes categorías.
Si bien la angioplastia rápida beneficia claramente a los pacientes con IAMST (IAMST), el uso óptimo de la angiografía y la angioplasti en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAM NOST) es más complejo.
La evidencia sobre las estrategias invasivas tempranas frente a las conservadoras en pacientes con IMSEST es mixta.
Se han realizado numerosos ensayos y metanálisis, y en general, los resultados son similares con ambos enfoques.
Si se analiza con suficiente optimismo, quizás exista un beneficio para el enfoque más agresivo en pacientes de mayor riesgo.
A pesar de los resultados similares con ambas estrategias, la mayoría de los pacientes son tratados con el enfoque invasivo temprano.
Tanto el enfoque temprano como el invasivo se ajustan al espíritu de la cardiología moderna.
Sin embargo, los pacientes mayores con síndromes coronarios agudos presentan un desafío diferente.
Los ensayos de IAM noST, como la mayoría de los ensayos, reclutaron principalmente a adultos jóvenes.
Si la evidencia obtenida en jóvenes es aplicable a pacientes mayores es una de las preguntas más frecuentes e importantes en toda la práctica médica.
Los pacientes mayores pueden tener un mayor riesgo de un resultado primario, pero también presentan un mayor riesgo de sufrir daños por la terapia, así como más causas de morbimortalidad.
Solo unos pocos ensayos clínicos a pequeña escala han incluido a pacientes mayores con IAM noST.
Estos ensayos han aportado poca evidencia de que se deba preferir un abordaje invasivo temprano.
El ensayo SENIOR-RITA
El año pasado se presentaron los resultados de SENIOR-RITA , un gran ensayo que compara una estrategia invasiva frente a una conservadora en pacientes con IAM NoST de 75 años de edad o más.
En el grupo conservador, se permitió la angiografía coronaria si el paciente se deterioraba y el procedimiento estaba clínicamente indicado a juicio de los médicos tratantes.
Un poco más de 1500 pacientes con IAM noST fueron asignados aleatoriamente a cualquiera de las dos estrategias en 48 centros del Reino Unido.
Su edad media era de 82 años, casi la mitad eran mujeres y aproximadamente un tercio presentaba fragilidad.
Durante 4 años de seguimiento, el resultado primario de muerte cardiovascular (CV) o IM ocurrió a una tasa similar en ambas ramas: 25,6% vs 26,3% para tratamiento invasivo vs conservador, respectivamente (HR, 0,94; IC del 95%, 0,77-1,14; P = 0,53).
Las tasas de muerte CV tampoco fueron significativamente diferentes (15,8% frente a 14,2%; HR, 1,11; IC del 95%, 0,86-1,44).
La tasa de infarto de miocardio no mortal fue ligeramente inferior en el grupo invasivo (11,7 % vs 15,0 %; HR, 0,75; IC95 %, 0,57-0,99).
Otros hallazgos notables:
Menos de la mitad de los pacientes del grupo invasivo se sometieron a revascularización.
Se realizó una angiografía coronaria en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes del grupo conservador, y revascularización en solo el 14%.
Comentarios
Debido a que la medicina ha mejorado y los pacientes viven más tiempo, los cardiólogos atienden cada vez más a adultos mayores con fragilidad.
Es importante estudiar a estos pacientes.
Los autores nos informan que 1 de cada 5 pacientes evaluados se inscribió, y los que no se inscribieron tenían edades similares y recibieron un tratamiento casi igual con cualquiera de las dos estrategias.
No todos los ensayos ofrecen esta información; es importante porque saber que los pacientes de un ensayo son representativos nos ayuda a aplicar la evidencia a nuestros pacientes reales.
Otro aspecto positivo fue la acertada elección de los investigadores de muerte cardiovascular e IAM como criterio principal de valoración.
Los ensayos de estrategia suelen ser abiertos.
Si hubieran incluido un criterio de valoración que requiere la decisión de un médico, como una revascularización no planificada, el sesgo se convierte en una posibilidad cuando los pacientes y los médicos conocen la asignación del tratamiento.
El hallazgo más notable en SENIOR-RITA fue que aproximadamente el 76% de los pacientes del grupo conservador no tuvieron una angiografía coronaria y el 86% no fueron revascularizados.
Sin embargo, la tasa de muerte cardiovascular e infarto de miocardio fue similar durante 4 años de seguimiento.
Esta observación es casi idéntica a los hallazgos en la enfermedad crónica estable observados en el ensayo ISCHEMIA .
De esta observación constante se pueden extraer dos mensajes:
El tratamiento médico es bastante bueno para tratar la enfermedad de la arteria coronaria no asociada con el cierre agudo de los vasos en el IAM ST.
La otra es que el uso de la angiografía coronaria y la revascularización como rescate sólo en una fracción de los casos logra el mismo resultado, por lo que debería preferirse la estrategia conservadora.
No estoy seguro de que los investigadores de SENIOR RITA lo vean así.
Escriben en su discusión que «los médicos suelen ser reacios a ofrecer una estrategia invasiva a los adultos mayores frágiles».
Luego recuerdan a los lectores que las técnicas modernas de angioplastia (abordaje radial) tienen bajas tasas de eventos adversos.
Quizás leí mal su mensaje, pero ese párrafo parecía reforzar nuestra tendencia a ofrecer enfoques invasivos a los pacientes con NSTEMI.
Nuestra visión como médicos de atención primaria podría ser diferente.
Cuando un ensayo clínico informa resultados similares con dos estrategias, se debería priorizar la que requiere menos intervención.
Esta filosofía debe ser tenida en cuenta en pacientes mayores con fragilidad.
¿No nos dedicamos a ayudar a las personas con la menor intervención posible?
