Escrito por Karin Kopitowski
NEJM, octubre 2025 – Seguimiento a 23 años del ERSPC
En breve
El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), el ensayo aleatorizado más grande sobre tamizaje con PSA, publicó en NEJM los resultados con una mediana de 23 años de seguimiento. El estudio confirma una reducción del 13% en la mortalidad por cáncer de próstata, un efecto comparable al observado en los programas de tamizaje de mama o de colon. También muestra los daños persistentes del tamizaje con PSA: falsos positivos, sobrebiopsias, sobrediagnósticos y sobretratamientos. Todo indica que estamos frente a un posible cambio de paradigma, hacia modelos más personalizados basados en riesgo, resonancia magnética, algoritmos predictivos y nuevas tecnologías.
El estudio en profundidad: datos clave del ERSPC
Diseño del estudio: ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, con análisis por intención de tamizar. Participaron 162.243 hombres de 55 a 69 años provenientes de Países Bajos, Finlandia, Suecia, Italia, Bélgica, España, Suiza y Francia. El reclutamiento se realizó entre 1993 y 2003, en la era previa al uso de la resonancia magnética prostática multiparamétrica (MRI). Los participantes fueron asignados, por invitación, al screening periódico con PSA o a un grupo sin invitación al screening. El PSA se realizaba cada 2 a 4 años según el país, generalmente con un punto de corte ≥ 3 ng/mL. Ante un valor elevado, se indicaba la biopsia prostática según los protocolos de cada país. La mediana de seguimiento fue de 23 años.
Existió un grado considerable de contaminación por tamizaje oportunista en el grupo de control, lo que tiende a subestimar el beneficio real del tamizaje organizado.
Resultados principales: reducción relativa del 13% en la mortalidad por cáncer de próstata (RR 0,87). Se evitó una muerte por cáncer de próstata por cada 456 hombres invitados al examen de detección temprana. El número necesario para diagnosticar fue 12. Es decir, 12 diagnósticos adicionales para evitar una muerte. Ambos indicadores mejoraron respecto al análisis previo a 16 años (cuando se necesitaban 628 hombres invitados y 18 hombres diagnosticados para prevenir una muerte). La incidencia acumulada de cáncer de próstata fue del 14% en el grupo de screening y del 12% en el grupo control, lo que representa un exceso absoluto de 27 casos por 1000 hombres atribuibles al sobrediagnóstico.
Rendimiento del PSA: solo el 16% de los PSA realizados fueron elevados durante el seguimiento y apenas el 24% de las biopsias indicadas a partir de esos PSA confirmaron cáncer. De este modo, aproximadamente tres de cada cuatro biopsias realizadas resultaron innecesarias. El grupo asignado al screening presentó un mayor número de prostatectomías, radioterapias y efectos adversos asociados (disfunción eréctil e incontinencia urinaria). No hubo diferencias en la mortalidad global entre los grupos.
Contexto diagnóstico: el ensayo refleja una práctica clínica previa al uso sistemático de MRI. La evidencia contemporánea indica que la MRI reduce entre el 25% y el 35% la necesidad de biopsias, mejora la detección de tumores clínicamente significativos, disminuye los falsos positivos e incluso reduce el sobrediagnóstico mediante una selección más precisa de quién debe biopsiarse. Por ello, muchos expertos consideran que los daños observados en el ERSPC están probablemente sobreestimados para el contexto actual, y los beneficios, subestimados debido a la contaminación del grupo control.
Subgrupos: el beneficio es mayor en hombres más jóvenes (de 55 a 59 años). Es menor el beneficio y mayor el riesgo de daño en hombres mayores de 65 años. El estudio no evalúa adecuadamente poblaciones de alto riesgo, como los hombres afrodescendientes, los con fuerte historia familiar o las personas con mutaciones en BRCA.
Qué cambia y qué no cambia
Lo que cambia: el beneficio del tamizaje es real, consistente y sostenido durante 23 años. El perfil beneficio–daño mejora con el tiempo. Se refuerza la idea de que el PSA puede reducir muertes si se utiliza dentro de un algoritmo inteligente basado en el riesgo, con apoyo de MRI y decisiones más matizadas.
Lo que no cambia: el riesgo de sobrediagnóstico sigue siendo significativo. El PSA no distingue entre tumores indolentes y agresivos. Persisten vacíos de evidencia en poblaciones de alto riesgo. Los hombres mayores de 70 siguen siendo el grupo que menos se beneficia y el más expuesto a daños potenciales.
Qué dicen los expertos
Monique Roobol (Erasmus MC): “El futuro no es un screening masivo, sino un enfoque personalizado guiado por calculadoras de riesgo y resonancia magnética.”
Nick James (Institute of Cancer Research, Londres): “El beneficio observado es comparable al de los programas de tamizaje de mama o de colon.”
Sam Merriel (Universidad de Manchester): “Este estudio no cambia sustancialmente el equilibrio entre beneficios y daños según la evidencia actual.”
Andrew Vickers (Memorial Sloan Kettering), en el editorial de NEJM: “Las políticas que dejan la decisión exclusivamente al paciente aumentan los daños y reducen los beneficios.” Además, advierte que la mayor tasa de testeo se observa en hombres mayores de 70 años, el grupo que obtiene el menor beneficio.
Qué está pasando en el Reino Unido
El UK National Screening Committee continúa sin recomendar un programa nacional de screening prostático, aunque cualquier hombre mayor de 50 años puede solicitar un PSA a su médico de cabecera. El comité revisará nuevamente la política en los próximos meses.
Nuevas iniciativas: el ensayo Transform evaluará estrategias de screening que integren PSA, MRI y estratificación genómica. El NHS implementará un piloto que utiliza inteligencia artificial para interpretar estudios de resonancia magnética de próstata y acelerar la toma de decisiones diagnósticas. Todo indica que el Reino Unido podría modificar su política de screening en un futuro cercano.
Implicancias para atención primaria
El PSA sigue siendo una decisión compartida, con beneficios modestos y daños reales. Debe evitarse el tamizaje rutinario en personas mayores de 70 años. Se recomienda incorporar herramientas de estratificación de riesgo, como antecedentes familiares, historia racial o mutaciones genéticas. La resonancia multiparamétrica previa a la biopsia constituye el nuevo estándar de calidad. Es importante aclarar que el PSA no es “prevención”, sino detección temprana, con potenciales efectos adversos asociados al sobretratamiento.
En síntesis
El PSA no está desapareciendo: está evolucionando. El ERSPC a 23 años confirma un beneficio sostenido, pero también reafirma los límites del tamizaje indiscriminado. La tendencia global se orienta hacia el cribado dirigido por riesgo, la MRI previa a la biopsia, la vigilancia activa de tumores de bajo riesgo y un uso creciente de inteligencia artificial y algoritmos predictivos. Se espera que las políticas de tamizaje se revisen en los próximos dos o tres años, con impactos directos en la práctica clínica.
El debate deja de ser “¿screening sí o no?” y pasa a ser “¿a quién, cuándo y cómo?”.
Referencias: Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M, Tammela TLJ, Zappa M, Nelen V, et al. European randomized study of screening for prostate cancer: 23-year follow-up. N Engl J Med. 2025;393(17):1669-1680. doi:10.1056/NEJMoa2503223.
