Los trastornos premenstruales abarcan un espectro de síntomas cíclicos, tanto afectivos como físicos, que interfieren con el funcionamiento diario.
Se presentan durante la fase lútea y se resuelven con la menstruación o inmediatamente después.
Pueden deberse a fluctuaciones de estrógenos en la fase lútea, lo que provoca una desregulación de la serotonina, una mayor sensibilidad a los cambios en el metabolito de la progesterona, la alopregnanolona, o ambas.
El diagnóstico se basa en la evaluación de los síntomas con puntuaciones diarias durante al menos dos ciclos menstruales consecutivos.
Los síntomas afectivos incluyen labilidad (cambios de humor, tristeza o llanto repentinos, sensibilidad al rechazo), irritabilidad o ira, depresión y ansiedad o tensión.
Los síntomas físicos incluyen dificultad para concentrarse, letargo o fatiga, cambios en el apetito, trastornos del sueño, sensibilidad en los senos, dolor articular y distensión abdominal.
El síndrome premenstrual (SPM) se caracteriza por la aparición cíclica de cualquiera de estos hallazgos afectivos o físicos durante el período premenstrual y afecta aproximadamente a una cuarta parte de las personas que menstrúan.
El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es más grave que el SPM y menos común (afecta al 2%-5% de las mujeres).
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Quinta Edición) ( DSM-5 ), el diagnóstico de TDPM requiere al menos 5 síntomas, incluyendo al menos un síntoma afectivo y un síntoma físico, la semana anterior a la menstruación.
Los síntomas de TDPM disminuyen sustancialmente o se resuelven la semana posterior a la menstruación.
Las opciones de tratamiento se basan en el momento y la gravedad de los síntomas y los objetivos del paciente, como el deseo de anticoncepción.
El grupo de trabajo de la guía del ACOG estuvo compuesto por miembros del ACOG con experiencia clínica en diversas subespecialidades relevantes.
La fuerza de la recomendación se calificó como fuerte o condicional según el balance de beneficios y perjuicios.
La calidad de la experiencia (QOE) se calificó como alta, moderada, baja o muy baja utilizando el marco GRADE modificado.
De las 10 recomendaciones finales emitidas por el grupo de trabajo, 3 fueron fuertes y 7 condicionales.
Dos se basaron en una calidad de la experiencia moderada y las 8 restantes en una calidad de la experiencia baja.
Los IRSS redujeron los síntomas asociados con el SPM en múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
En un estudio con 230 pacientes con SPM de moderado a grave, las pacientes aleatorizadas a recibir sertralina (25 mg o 50 mg), administrada en la fecha estimada de la primera ovulación y continuada hasta el primer día de la menstruación (dosis durante la fase lútea), experimentaron una mejora significativa en las puntuaciones diarias de síntomas autodeclaradas con la dosis durante la fase lútea en comparación con placebo (variación de la media de mínimos cuadrados respecto al valor inicial: sertralina 50 mg, -12,1; sertralina 25 mg, -12,6; placebo, -8,1; p < 0,05 para sertralina frente a placebo).
Para el TDPM, los IRSS también mejoran los síntomas afectivos.
Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego asignó aleatoriamente a 151 personas a recibir escitalopram (10 mg o 20 mg) o placebo durante la fase lútea.
El criterio principal de valoración fue el cambio porcentual con respecto al inicio en las puntuaciones totales de los síntomas, según la escala visual analógica (EVA), para irritabilidad, tensión, labilidad afectiva y estado de ánimo depresivo (rango de la EVA: 0-100 mm; las puntuaciones más altas indican peores síntomas) tras el tratamiento durante tres ciclos menstruales consecutivos.
El escitalopram presentó reducciones de los síntomas significativamente mayores, dependientes de la dosis, en comparación con el placebo con una mejora del 80% en la irritabilidad evaluada mediante EVA en el grupo de escitalopram 20 mg frente al 30% con placebo ( P < 0,001; la reducción del 50% se consideró clínicamente significativa).
Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorio de 252 personas con TDPM que fueron asignadas aleatoriamente a sertralina (dosis inicial, 50 mg/d) o placebo al inicio de los síntomas y continuaron el tratamiento hasta el segundo día de la menstruación, el resultado primario de la Escala de Tensión Premenstrual de 36 puntos no difirió entre sertralina y placebo (cambio medio desde el inicio, -10,6 frente a -8,9 puntos, respectivamente; P = 0,21).
El uso de anticonceptivos orales combinados puede mejorar los síntomas del TDPM.
Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y doble ciego asignó aleatoriamente a 450 personas con TDPM de moderado a grave a drospirenona, 3 mg (un progestágeno con actividad antimineralocorticoide y antiandrogénica), más etinilestradiol, 20 µg, o placebo durante 24 días, seguido de 4 días de píldoras inactivas.
Una reducción del 50 % en la puntuación diaria de los síntomas se consideró respuesta al tratamiento.
El 48 % del grupo de tratamiento activo experimentó respuesta al tratamiento frente al 36 % del grupo de placebo (riesgo relativo: 1,7; IC del 95 %, 1,1-2,6), equivalente a un número necesario a tratar de 8.
También se pueden considerar terapias no farmacológicas para el tratamiento de los trastornos premenstruales.
El ACOG ofrece recomendaciones condicionales basadas en evidencia de baja calidad para el ejercicio regular, la suplementación con calcio (1000-1200 mg/día) y la acupuntura.
Además, se ha demostrado que diversas formas de Terapia Cognitiva Conductual (TCC) son eficaces para el tratamiento de los síntomas del TDPM.
Un ensayo clínico aleatorizado asignó aleatoriamente a 176 personas que cumplían los criterios del DSM-5 para el TDPM a un curso de TCC de 8 semanas, guiado por un terapeuta y basado en internet, sobre estrategias cognitivas y de estilo de vida, frente a un grupo de control en lista de espera.
Al finalizar la intervención, menos personas del grupo de tratamiento (41%) que del grupo de control (81%) cumplían los criterios del DSM-5 para el TDPM ( p = 0,001).
Otro ECA (n = 83) comparó una intervención de 5 meses de TCC basada en la pareja (en la que las parejas participaron con los pacientes),
TCC 1 a 1 con pacientes solos y controles de lista de espera y reportó puntuaciones más bajas de los síntomas de TDPM al final del tratamiento para ambos grupos de TCC (media pretratamiento vs. postratamiento basada en la pareja, 24,6 vs. 20,0 [ P = .01]; media pretratamiento vs. postratamiento 1 a 1, 27,4 vs. 21,9 [ P < .001]).
El grupo control mostró pocos cambios (media pretratamiento vs. postratamiento, 26,6 vs. 26,3) y tuvo más síntomas que cualquiera de los grupos de TCC al final del estudio ( P = .045). La mejoría de los síntomas de TDPM en los grupos de TCC se mantuvo 3 meses después de la intervención.
Beneficios y daños
Las ventajas de los IRRS incluyen su fácil disponibilidad, bajo costo y, en general, buena tolerancia. La administración intermitente de sertralina, que se inicia al inicio de los síntomas y se suspende cerca del momento en que estos suelen desaparecer, no induce síntomas de abstinencia de los ISRS, como mareos, náuseas o fatiga.
Los anticonceptivos orales combinados que contienen drospirenona también están ampliamente disponibles; sin embargo, los beneficios y los daños del estrógeno requieren una evaluación individual del riesgo de tromboembolia cardiovascular y venosa.
En el caso de la TCC, los riesgos de participación son bajos (en el ECA mencionado anteriormente, el 3,6% de los que recibieron TCC desarrollaron peores puntuaciones en una escala de impacto de la vida diaria frente al 16,9% de los del grupo de control), pero los pacientes pueden tener un acceso limitado a la TCC.
Discusión
El tratamiento para los trastornos premenstruales suele adaptarse a los objetivos de la paciente.
Las pacientes interesadas en iniciar un método anticonceptivo o que presentan síntomas tanto afectivos como físicos pueden optar por un ensayo clínico con anticonceptivos hormonales.
Otras que ya utilizan otro método anticonceptivo o presentan síntomas más afectivos pueden optar por los IRSS o la TCC.
Se puede incorporar a los planes de tratamiento un enfoque multimodal con modificaciones del estilo de vida (p. ej., ejercicio, mejores hábitos de sueño, técnicas de relajación).
Para el SPM, la eficacia de los IRSS está respaldada por múltiples ECA; sin embargo, la falta de estandarización de las puntuaciones de los síntomas utilizadas en los ensayos dificulta las comparaciones.
Para el TDPM, la sertralina, la paroxetina y la fluoxetina están aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
Un metanálisis Cochrane de 2024 sobre los IRSS para los trastornos premenstruales (fluoxetina, paroxetina, sertralina, escitalopram y citalopram) se publicó después de la publicación de la guía ACOG.
El metanálisis incluyó 12 ECA controlados con placebo de 1742 personas con SPM y TDPM que compararon el uso continuo frente al intermitente de ISRS durante la fase lútea.
En comparación con la dosificación intermitente, el uso continuo de ISRS se asoció con una mayor mejoría en la puntuación de los síntomas autoevaluada (diferencia de medias estandarizada, −0,69 frente a −0,39 [ P = 0,03]).
Los ECA sobre anticonceptivos orales combinados (la mayoría con drospirenona) han demostrado una mejora en los síntomas premenstruales
Referencia
