La aprobación por parte de la FDA de dos análisis de sangre para detectar placas amiloides: la relación p Tau217/Aβ1-42 marca un momento decisivo para la enfermedad de Alzheimer.
En comparación con los diagnósticos basados en el líquido cefalorraquídeo o la tomografía por emisión de positrones, los biomarcadores sanguíneos son mucho más accesibles y ofrecen una vía más ágil para posibles tratamientos y ensayos clínicos.
Sin embargo, el creciente entusiasmo por los biomarcadores corre el riesgo de ocultar una verdad fundamental: los biomarcadores solo reflejan la patología de la enfermedad.
No pueden evaluar la cognición ni esclarecer los cambios funcionales que transforman los problemas de memoria en un deterioro significativo.
Si nos apresuramos a adoptar los biomarcadores sanguíneos como solución de primera línea en atención primaria, corremos el riesgo de descuidar lo que debería seguir siendo el papel único e irremplazable de la atención primaria: evaluar los problemas cognitivos mediante un enfoque con base clínica que comienza con y depende de una evaluación funcional.
Los médicos de atención primaria solemos ser los primeros en enterarse de los cambios cognitivos y están mejor posicionados para evaluar la función gracias a la relación duradera y de confianza que mantienen con los pacientes.
Esta relación nos permite no solo detectar desviaciones sutiles del estado funcional basal del paciente, sino también crear el espacio seguro necesario para que los pacientes y sus familias compartan sus problemas vulnerables o emergentes.
Sin embargo, los médicos de familia solemos disponer de solo 18 minutos para abordar inquietudes, tratar enfermedades crónicas, brindar atención preventiva y mantener la comunicación.
En esta realidad de presión temporal, las evaluaciones de los síntomas cognitivos deben ser eficientes y productivas.
Los biomarcadores sanguíneos pueden parecer una solución conveniente, pero solo aportan una pieza del rompecabezas diagnóstico: la probabilidad de que una persona presente patología amiloide en el cerebro.
No pueden distinguir el envejecimiento normal del deterioro cognitivo leve (DCL), ni el DCL de la demencia.
Las evaluaciones funcionales, por otro lado, pueden establecer la gravedad de la enfermedad, identificar riesgos de seguridad y capturar las discapacidades diarias que hacen que el cambio cognitivo sea importante:
- medicamentos olvidados,
- facturas sin pagar,
- desorientación al conducir,
- dificultad para gestionar citas o
- rechazo a la preparación de comidas.
Una evaluación inicial cuidadosa y sistemática de la función ofrece a los médicos de atención primaria una perspectiva de las capacidades que definen la vida diaria.
La función es la expresión viva de la cognición.
Estadifica los síndromes cognitivos de una manera que las pruebas de detección cognitiva y los biomarcadores no pueden.
Un paciente con problemas de memoria que conserva su independencia sugiere un envejecimiento normal o deterioro cognitivo leve (DCL); un paciente con dificultades para realizar actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), como pagar facturas o acudir a citas, probablemente padezca demencia.
Las discapacidades en las actividades de la vida diaria (AVD) marcan un cambio profundo con implicaciones para la autonomía, la seguridad y la calidad de vida.
También sirven como marcadores para el diagnóstico sindrómico de DCL o demencia, que fundamenta todas las decisiones posteriores, guía los tratamientos y orienta futuras derivaciones.
Comprender el grado y la causa del deterioro funcional permite a los profesionales clínicos identificar factores reversibles, recomendar intervenciones en el estilo de vida y apoyar a los pacientes y sus cuidadores ante desafíos emocionales y logísticos.
Los cambios funcionales también plantean problemas críticos de seguridad —como errores de medicación, conducción peligrosa o vulnerabilidad a la explotación— y orientan sobre autonomía, seguridad en el hogar y planificación futura.
A medida que la demencia progresa, medida por los cambios en las AIVD y las AVD, la atención se vuelve cada vez más paliativa, centrada en el alivio de los síntomas y el apoyo a los cuidadores, con conversaciones que evolucionan a medida que se intensifican las exigencias del cuidado.
Sobre todo, la historia funcional resuena con lo que más importa a los pacientes y sus familias: preservar la independencia y la identidad en la vida diaria.
Priorizar la función fundamenta la evaluación en la experiencia vivida, lo que permite a los pacientes compartir sus dificultades y a las familias expresar observaciones que validan preocupaciones previamente no expresadas.
A medida que la función se deteriora, se marcan tanto umbrales clínicos como puntos de inflexión emocionales: momentos en los que se necesita ayuda, los roles cambian y es necesario reimaginar el futuro.
La evaluación funcional puede complementarse con flujos de trabajo para recopilar información que se ajusten a agendas apretadas.
Las plantillas de documentación en la historia clínica electrónica pueden impulsar y agilizar las evaluaciones; el personal capacitado puede recopilar detalles funcionales durante el proceso de alojamiento; y los cuestionarios validados, como el Cuestionario de Evaluación Funcional o la Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de Lawton, pueden ofrecer formatos eficientes y semiestructurados.
Una tabla sencilla de habilidades de las AIVD y las AVD, completada en la sala de espera o mientras se toman las constantes vitales, puede recopilar datos significativos y servir como punto de partida para conversaciones abiertas.
Como alternativa, los cuestionarios funcionales pueden enviarse por correo postal o electrónicamente antes de una visita, lo que permite a los pacientes y a los historiadores colaterales informar los cambios antes de la cita.
Cuando la evaluación funcional se realiza de forma rutinaria, las citas de seguimiento pueden reducir la redundancia al centrarse en cualquier cambio desde la visita anterior.
Estas estrategias hacen que la evaluación funcional sea más factible y consistente dentro de las limitaciones de la práctica de atención primaria en el mundo real.
Una buena historia clínica funcional, al igual que una buena historia clínica, nunca puede reducirse a solo preguntas de sí o no.
Los médicos deben ir más allá de las listas de verificación para descubrir información más profunda.
Por ejemplo, un paciente que responde «bien» a una pregunta cerrada sobre la gestión de las finanzas puede revelar, cuando se le pregunta «¿cómo es para usted pagar las facturas ahora?», que su cónyuge ha asumido las responsabilidades financieras.
De manera similar, un paciente puede negar haberse perdido mientras conduce, pero un cuidador puede notar que el auto no se ha conducido en meses cuando se le pregunta «¿cómo ha sido conducir últimamente?».
Si bien las preguntas abiertas pueden dar lugar a respuestas más largas, pueden revelar de manera más eficiente tanto lo que hacen los pacientes como cómo gestionan las tareas diarias.
Estos detalles matizados tienen un valor diagnóstico sustancial, que incluye distinguir el deterioro funcional de origen cognitivo de las limitaciones causadas por problemas de movilidad, dolor o depresión.
La educación médica a menudo enfatiza las pruebas de detección cognitiva, pero rara vez enseña cómo descubrir las realidades cotidianas del paciente, particularmente en una visita con tiempo limitado.
Una mejor capacitación durante la facultad de medicina, la residencia y la educación continua podría ayudar a los médicos a sentirse cómodos con la indagación y la respuesta a la revelación de deficiencias funcionales.
La capacidad de realizar una historia clínica funcional completa, desde cuestionarios estructurados hasta preguntas abiertas, es una habilidad que se puede enseñar.
Implica saber qué actividades cotidianas explorar, hacer preguntas que obtengan detalles significativos e incorporar observaciones de familiares o cuidadores.
En encuentros con tiempo limitado, los médicos pueden comenzar centrándose en las AIVD, donde generalmente surge el deterioro temprano, y pasar a las AVD básicas si todas las funciones instrumentales están afectadas.
A medida que los médicos perfeccionan estas técnicas, se vuelven más hábiles para identificar respuestas que justifican una mayor investigación, lo que en última instancia mejora la eficiencia y la precisión de las evaluaciones funcionales.
Apoyar la atención primaria significa permitir que los profesionales clínicos hagan lo que mejor saben hacer: construir relaciones duraderas para recopilar historias clínicas significativas, diagnosticar síndromes, estadificar enfermedades y colaborar con los pacientes y sus familias en la planificación de la atención.
La evaluación funcional es un marco clínico, basado en la atención centrada en el paciente y adaptable a sistemas con limitaciones de tiempo.
Cuando los médicos de atención primaria cuentan con los recursos necesarios para utilizar este marco eficazmente, pueden liderar no solo la identificación del deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia, sino también el manejo de estas afecciones a lo largo del tiempo.
La atención del Alzheimer es cada vez más compleja y requiere conocimientos más especializados, una mejor capacitación en asesoramiento previo y posterior a la prueba y una interpretación matizada de las herramientas de diagnóstico: expectativas que pueden fácilmente sobrecargar las prácticas de atención primaria, que ya están sobrecargadas.
Los avances recientes en este campo pueden agregar valor una vez que se establecen el síndrome y el estadio, pero los avances en el diagnóstico y las terapias emergentes no pueden reemplazar la evaluación fundamental anterior.
La escasez de especialistas no es motivo para obviar este proceso; más bien, es un llamado a fortalecer la capacidad de la atención primaria para liderar el diagnóstico, la estadificación y el manejo.
La tecnología seguirá avanzando, pero la evaluación de los síntomas cognitivos aún comienza donde siempre se ha hecho: no con un vial de sangre, sino con la historia del cambio funcional y la compasión para escuchar.
Referencia
Artículo publicado en el JAMA medicina interna el 9 de febrero de 2026
