Escrito por Karin Kopitowsk
La American Heart Association y el American College of Cardiology publicaron en 2026 una nueva guía sobre el manejo de la dislipidemia que reemplaza la guía sobre el colesterol de 2018. El documento amplía su alcance y deja claro desde el inicio que ya no se limita al colesterol LDL, sino que aborda el conjunto de las dislipidemias, incluyendo la hipertrigliceridemia y la lipoproteína(a). La guía se propone orientar la evaluación, el tratamiento y el seguimiento de las personas con dislipidemia tanto en prevención primaria como en secundaria, incorporando evidencia publicada desde la guía previa, incluyendo grandes ensayos clínicos y estudios de outcomes cardiovasculares.
Más que una simple actualización técnica, el documento refleja un cambio conceptual: propone tratar antes en la vida para reducir la exposición acumulada a las lipoproteínas aterogénicas. En sus mensajes centrales, sostiene que la prevención cardiovascular debe comenzar temprano, con la promoción de estilos de vida saludables desde la juventud y la consideración precoz del tratamiento farmacológico en adultos jóvenes con LDL elevado o con fuerte historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura. El argumento central es el de la “exposición acumulativa”: cuanto antes se reduzcan las lipoproteínas aterogénicas, menor será el riesgo de enfermedad aterosclerótica a lo largo de la vida.
Si bien este razonamiento es biológicamente plausible y consistente con estudios genéticos y epidemiológicos, su traducción en recomendaciones clínicas implica una extrapolación relevante: no existen ensayos pragmáticos que hayan evaluado el inicio sistemático del tratamiento hipolipemiante en adultos jóvenes sanos con seguimiento a largo plazo. En este sentido, parte del fundamento para intervenir más precozmente descansa en inferencias indirectas más que en evidencia experimental directa.
Uno de los cambios más importantes es el reemplazo de las tradicionales Pooled Cohort Equations por las nuevas ecuaciones PREVENT para estimar el riesgo cardiovascular. Estas ecuaciones permiten estimar el riesgo a 10 y 30 años en adultos de 30 a 79 años y definen nuevas categorías de riesgo: bajo (<3%), borderline (3–<5%), intermedio (5–<10%) y alto (≥10%). Este cambio metodológico tiene implicancias clínicas importantes porque reduce el umbral a partir del cual se plantea iniciar tratamiento farmacológico en la prevención primaria.
No obstante, la definición de los umbrales a partir de los cuales se inicia el tratamiento farmacológico no surge exclusivamente de los datos, sino que incorpora juicios normativos sobre el equilibrio entre beneficios, daños y carga terapéutica. No existe evidencia experimental que identifique un punto de corte “óptimo” universal (por ejemplo, 3%, 5% o 10%), lo que implica que estas decisiones reflejan, en parte, consensos de expertos más que demostraciones empíricas directas.
De hecho, la guía propone considerar tratamiento hipolipemiante incluso en personas con riesgo borderline de 3 a < 5 % si tras la conversación clínica se decide iniciar terapia. En el grupo de riesgo intermedio (5–<10%), se recomiendan estatinas de intensidad moderada y, en algunos casos, de alta intensidad. Además, sugiere considerar estatinas incluso en personas con riesgo a 10 años bajo, pero con LDL de 160–189 mg/dL, o con riesgo a 30 años elevado, con el objetivo de reducir la exposición acumulada a lipoproteínas aterogénicas. En términos poblacionales, esto implica ampliar el número de personas potencialmente elegibles para el tratamiento.
Otro cambio relevante es el regreso a objetivos explícitos de LDL-C y de no-HDL-C, combinados con metas de reducción porcentual. Por ejemplo, en la prevención primaria, con riesgo intermedio o borderline, se propone un objetivo de LDL <100 mg/dL; en la prevención primaria de alto riesgo, de LDL <70 mg/dL; y en la prevención secundaria de muy alto riesgo, de LDL <55 mg/dL. Este retorno a metas numéricas acerca el enfoque estadounidense al europeo y refuerza una lógica de intensificación terapéutica progresiva.
La guía también otorga un papel mucho más prominente a nuevos marcadores de riesgo. Recomienda medir la lipoproteína(a) al menos una vez en la vida adulta para identificar a los individuos con mayor riesgo cardiovascular. Valores ≥125 nmol/L (≈50 mg/dL) se consideran potenciadores de riesgo y niveles ≥250 nmol/L se asocian con un riesgo aproximadamente duplicado de enfermedad cardiovascular. Asimismo, sugiere utilizar la apolipoproteína B en determinadas situaciones —como la hipertrigliceridemia, la diabetes o el LDL bajo— para identificar un riesgo residual que puede no reflejarse en el perfil lipídico convencional.
El score de calcio coronario (CAC) también desempeña un papel más central. La guía recomienda utilizarlo para refinar la estimación del riesgo en la prevención primaria cuando la decisión terapéutica es incierta. Incluso propone considerar hallazgos incidentales de calcio coronario detectados en tomografías realizadas por otros motivos. Un CAC de 0 puede justificar el atrasamiento del tratamiento en ciertos pacientes, mientras que valores ≥100 unidades de Agatston o el percentil ≥75 favorecen iniciar terapia hipolipemiante.
Sin embargo, desde una perspectiva crítica, es importante distinguir entre el valor pronóstico y la utilidad clínica. Aunque el CAC es un potente predictor de riesgo cardiovascular, no existen ensayos clínicos aleatorizados que hayan demostrado que una estrategia terapéutica guiada por el CAC reduzca eventos cardiovasculares. Esta diferencia no es menor: que una herramienta prediga riesgo no implica necesariamente que actuar en función de ella mejore los desenlaces clínicos. En este sentido, el énfasis creciente en el CAC podría interpretarse como un ejemplo de expansión de las intervenciones basadas más en la capacidad de estratificación que en la evidencia directa de beneficio clínico.
En paralelo, el documento amplía el algoritmo farmacológico disponible. Además de las estatinas, se integran formalmente terapias como ezetimibe, inhibidores de PCSK9, bempedoico e inclisirán, con recomendaciones escalonadas según el grado de reducción de LDL necesario y la preferencia del paciente. Este enfoque refleja la creciente disponibilidad de terapias hipolipemiantes y la tendencia hacia estrategias farmacológicas más intensivas.
La guía también amplía el número de grupos en los que recomienda el tratamiento farmacológico en la prevención primaria. Por ejemplo, propone la terapia hipolipemiante en adultos con diabetes, enfermedad renal crónica o infección por VIH, independientemente del LDL basal. Este enfoque reconoce el mayor riesgo cardiovascular en estos grupos, pero, al mismo tiempo, amplía el universo de personas potencialmente tratadas.
Una mirada crítica con lente AGREE II
Desde el punto de vista metodológico, la guía presenta varias fortalezas. Define con claridad su alcance, describe el proceso de búsqueda bibliográfica —realizado en bases de datos como MEDLINE, EMBASE y Cochrane entre octubre de 2024 y abril de 2025— y utiliza el sistema de Clasificación de Recomendaciones / Nivel de Evidencia para graduar la fuerza de las recomendaciones. También contó con revisión por pares y la participación de múltiples sociedades científicas.
El comité redactor incluyó cardiólogos, internistas, especialistas en prevención cardiovascular, médicos de atención primaria, farmacéuticos, nutricionistas y una representante de pacientes. Esta diversidad es una fortaleza, aunque el documento no describe con detalle cómo se incorporaron sistemáticamente las preferencias de los pacientes en la formulación de las recomendaciones.
En términos de claridad, la guía está muy bien organizada y las recomendaciones se presentan de manera estructurada. Sin embargo, desde una perspectiva de medicina basada en la evidencia, algunas limitaciones merecen atención. El sistema COR/LOE no es equivalente al enfoque GRADE y no siempre explicita de manera transparente la magnitud de los beneficios absolutos, los daños potenciales o la carga terapéutica asociada a cada recomendación.
Además, una proporción relevante de las recomendaciones clasificadas como Clase I no se apoya en evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados, sino en estudios observacionales, registros o inferencias fisiopatológicas. Esta tensión entre la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia subyacente es particularmente importante, ya que las recomendaciones de máxima fuerza tienden a traducirse en estándares de calidad, indicadores de desempeño y decisiones de cobertura, aun cuando la certeza sobre el beneficio clínico neto sea limitada.
La aplicabilidad también puede variar según el contexto sanitario. Muchas de las estrategias propuestas —como medición de ApoB o Lp(a), uso rutinario de CAC o incorporación de terapias biológicas— pueden no estar disponibles o ser difíciles de implementar en todos los sistemas de salud.
Atención primaria y medicina basada en la evidencia
Desde la perspectiva de la atención primaria, el aspecto más relevante no es tanto la validez técnica del documento como su dirección general. La guía promueve una estrategia más temprana, más intensiva y más farmacológica de prevención cardiovascular. Esto puede resultar beneficioso en grupos de alto riesgo, pero plantea interrogantes en la prevención primaria de riesgos bajos o moderados, donde los beneficios absolutos del tratamiento pueden ser modestos.
El documento enfatiza la reducción relativa del riesgo y la lógica fisiopatológica de disminuir las lipoproteínas aterogénicas, pero dedica menos espacio a cuantificar los beneficios absolutos o a explorar explícitamente la carga terapéutica que conlleva ampliar el tratamiento a poblaciones cada vez más amplias. En la prevención primaria, estas consideraciones son particularmente relevantes porque el equilibrio entre beneficios, daños y preferencias del paciente puede variar considerablemente entre individuos.
En este contexto, existe el riesgo de que la lógica de reducción del riesgo biológico desplace la discusión sobre los beneficios absolutos, la carga de tratamiento y el horizonte temporal del beneficio, particularmente en personas jóvenes o de bajo riesgo, donde el beneficio puede ser pequeño a corto plazo y percibido como incierto por los pacientes.
El rol de la conversación clínica y las decisiones compartidas
La guía reconoce explícitamente la importancia de la conversación clínico-paciente y propone una “individualized benefit-risk discussion” (discusión individualizada de los beneficios y los riesgos) como parte central del proceso de toma de decisiones. En esta conversación se deberían abordar el riesgo cardiovascular del paciente, los beneficios esperados del tratamiento, los posibles efectos adversos, los costos y las preferencias individuales.
Para facilitar esta conversación, el documento propone una checklist que incluye: evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (preferentemente con las ecuaciones PREVENT), explicar el riesgo en términos absolutos y relativos, revisar hábitos de vida, discutir los beneficios y riesgos de la farmacoterapia, considerar los costos y la conveniencia del tratamiento y, finalmente, explorar los valores y preferencias del paciente para acordar un plan terapéutico conjunto.
La guía también sugiere que esta conversación puede requerir más de un encuentro y recomienda utilizar un lenguaje claro, así como ayudas visuales y materiales educativos para apoyar la comprensión del paciente.
Sin embargo, al comparar esta propuesta con los estándares contemporáneos de shared decision-making —como el modelo de tres pasos de Elwyn o los criterios internacionales IPDAS— aparecen algunas diferencias. En estos modelos, el proceso comienza por explicitar que existen múltiples opciones razonables, incluida la posibilidad de no iniciar el tratamiento. En cambio, en la guía el algoritmo terapéutico suele presentarse primero y la discusión con el paciente se centra en cómo implementar el tratamiento más que en decidir si iniciarlo.
Esto puede generar una tensión entre el discurso de decisiones compartidas y la estructura implícita de la recomendación, en la que el tratamiento aparece como el curso de acción esperado y la conversación se orienta a su implementación más que a la deliberación genuina entre alternativas.
¿Ofrece la guía decision aids?
La guía menciona explícitamente la utilidad de las herramientas de apoyo a la toma de decisiones, pero no presenta decision aids propios. En cambio, recomienda recursos educativos externos, como la calculadora de riesgo PREVENT, materiales de educación para pacientes de CardioSmart, el programa Life’s Essential 8 de la AHA o fichas informativas de la National Lipid Association.
Estos recursos pueden ayudar a informar al paciente, pero no constituyen verdaderos decision aids según los criterios internacionales de IPDAS, que requieren presentar opciones comparadas, beneficios y daños en términos absolutos, la incertidumbre y herramientas explícitas para aclarar valores y preferencias.
En otras palabras, la guía reconoce la importancia del shared decision-making y recomienda su práctica, pero no ofrece herramientas concretas para facilitar su implementación sistemática en la consulta clínica.
En síntesis
La guía ACC/AHA 2026 representa una actualización relevante en el manejo de la dislipidemia, con avances importantes en la estimación del riesgo cardiovascular, la incorporación de nuevos biomarcadores y la ampliación del arsenal terapéutico.
Sin embargo, también abre interrogantes. La reducción de los umbrales de intervención, la creciente dependencia de biomarcadores y de estudios de imagen, y la expansión del tratamiento farmacológico hacia poblaciones de menor riesgo configuran un modelo más intervencionista de prevención cardiovascular.
La guía invoca explícitamente el lenguaje de la atención centrada en la persona y de las decisiones compartidas, pero su arquitectura sigue siendo predominantemente directiva. En este contexto, sostener una conversación honesta sobre beneficios absolutos, incertidumbre y preferencias individuales no sólo sigue siendo fundamental, sino que resulta aún más necesario para evitar que las decisiones complejas se transformen en automatismos clínicos.
Referencias: Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. 2026. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001423.i
