Escrito por Karin Kopitowski
El American College of Physicians acaba de publicar la segunda versión de su guidance statement sobre el tamizaje del cáncer de mama en mujeres adultas asintomáticas y de riesgo promedio. Y vale la pena mirarla con atención, porque no es una guía que simplemente diga “hacer mamografía desde tal edad”. Es, más bien, una guía que intenta ordenar la conversación clínica alrededor de una pregunta incómoda pero central: ¿cuándo el tamizaje aporta más beneficios que daños, y cuándo la decisión debería depender claramente de los valores y preferencias de la persona?
La población a la que se aplica es muy específica: mujeres adultas asintomáticas, de riesgo promedio. Es decir, no incluye a quienes presentan síntomas mamarios, antecedente personal de cáncer de mama, lesiones mamarias de alto riesgo, mutaciones genéticas conocidas como BRCA1 o BRCA2, síndromes familiares de alto riesgo, ni antecedente de radioterapia torácica a edades tempranas. Esta aclaración es importante porque muchas veces las recomendaciones de tamizaje poblacional se extrapolan indebidamente a personas que, en realidad, requieren una estrategia de vigilancia diagnóstica o de seguimiento individualizada para personas de alto riesgo.
Cómo se desarrolló la guía
Metodológicamente, el ACP no elaboró una guía de novo, sino un guidance statement: tomó guías clínicas recientes de alta calidad y revisó críticamente la evidencia que habían utilizado. La búsqueda identificó cinco guías elegibles: ACOG, una guía brasileña, la Canadian Task Force on Preventive Health Care, la European Commission Initiative on Breast Cancer y la USPSTF. Luego, los autores evaluaron la calidad metodológica mediante el AGREE II. Sólo tres guías —la canadiense, la europea y la USPSTF— alcanzaron calidad suficiente como para ser utilizadas en la elaboración de los statements. Las guías de ACOG y la brasileña obtuvieron puntajes más bajos y no fueron consideradas en la definición de las recomendaciones finales.
Este punto no es menor: el ACP limitó explícitamente su análisis a revisiones sistemáticas y modelos de decisión incluidos en guías metodológicamente aceptables. También consideró beneficios, daños, valores y preferencias, costos y disponibilidad. La certeza de la evidencia se tomó de los cuerpos de evidencia de esas guías, en general usando GRADE, pero los statements del ACP no están presentados como recomendaciones GRADE clásicas con “fuerte” o “débil”. Por eso, para interpretarlos, conviene mirar la dirección del verbo: “discutir”, “usar”, “considerar” o “no usar”.
Qué recomienda
En mujeres de 40 a 49 años, el ACP no recomienda iniciar automáticamente el tamizaje universal. El statement dice que los clínicos deberían conversar sobre el riesgo individual, los valores y preferencias de la mujer, y la incertidumbre sobre beneficios y daños. Si, luego de una decisión compartida, la persona desea realizarse un tamizaje, debería iniciarse la mamografía cada dos años. La dirección es, por lo tanto, condicional y centrada en la decisión compartida. No es “no hacer nunca”, pero tampoco “hacer de rutina”. La razón es que en este grupo etario los beneficios son pequeños e inciertos, mientras que los daños —falsos positivos, ansiedad, estudios adicionales, biopsias, sobrediagnóstico y sobretratamiento— son relevantes. El propio ACP señala que, si una mujer de 40 a 49 años no tiene una preferencia clara por el tamizaje, no debería ser tamizada.
En mujeres de 50 a 74 años, la guía se posiciona con mayor claridad a favor del tamizaje: los clínicos deberían usar la mamografía bienal. La dirección es favorable al tamizaje, con un intervalo de 2 años. En este grupo, el balance se considera más favorable porque el riesgo basal de cáncer de mama aumenta y la evidencia muestra una reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama, especialmente entre los 50 y los 69 años. Aun así, la guía no invisibiliza los daños: persisten falsos positivos, biopsias, sobrediagnóstico, sobretratamiento y el distrés psicológico asociado. Lo interesante es que el ACP no comparte la idea de que “más frecuente es mejor”: el tamizaje anual genera más falsos positivos y biopsias, sin evidencia clara de un beneficio clínico adicional frente al esquema bienal.
En mujeres de 75 años o más, o con expectativa de vida limitada, el ACP recomienda discutir la discontinuación del tamizaje mediante una decisión compartida. La dirección no es “seguir por inercia”, sino revisar activamente si tiene sentido continuar. La guía recuerda que las personas con una expectativa de vida inferior a cinco años difícilmente se benefician de un tamizaje oncológico, mientras que los daños pueden manifestarse de inmediato. Además, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento aumentan con la edad, especialmente a partir de los 70 años. Continuar el tamizaje más allá de los 74 años no mostró una reducción clara de la mortalidad por cáncer de mama, pero sí implicó más estudios, biopsias y sobrediagnóstico.
Respecto de las mujeres con mamas densas, BI-RADS C o D, la guía adopta una postura matizada. La densidad mamaria aumenta el riesgo de cáncer y también puede enmascarar lesiones en la mamografía, pero sigue dentro del rango de riesgo promedio si no hay otros factores de alto riesgo. Para estas mujeres, el ACP establece que los clínicos deberían considerar la tomosíntesis digital suplementaria, teniendo en cuenta los beneficios, los daños, la radiación adicional, la disponibilidad, las preferencias y los costos. La dirección es “considerar”, no “indicar de rutina”. La evidencia sugiere una mayor detección de cáncer, sobre todo en la primera ronda, pero no hay datos sólidos sobre el impacto en la mortalidad ni suficiente información sobre los efectos a largo plazo.
En cambio, para mujeres asintomáticas de riesgo promedio con mamas densas, el ACP recomienda no realizar resonancia magnética ni ecografía complementaria. La dirección aquí es claramente negativa. Aunque la resonancia y la ecografía pueden detectar más cánceres, también aumentan los falsos positivos, los recalls, las biopsias y los eventos adversos, sin evidencia de una reducción de la mortalidad. En el caso de la resonancia, la guía menciona, además, problemas de costo, acceso, uso de contraste y eventos adversos.
Lectura crítica
Esta guía es especialmente interesante porque recupera algo que, en prevención, muchas veces se pierde: el tamizaje no es un bien absoluto. Tiene beneficios potenciales, pero también conlleva daños concretos. Y esos daños no son “menores” sólo porque no sean mortales: falsos positivos, biopsias, ansiedad, cascadas diagnósticas, sobrediagnóstico y tratamientos innecesarios son resultados clínicamente relevantes.
El mensaje más potente, para mí, está en la franja de edad de 40 a 49 años. Allí el ACP no prohíbe el tamizaje, pero se resiste a convertirlo en una obligación poblacional. En una época en la que muchas recomendaciones se desplazan hacia edades cada vez más tempranas, esta guía recuerda que adelantar el inicio puede generar más actividad médica sin necesariamente producir resultados significativos para las personas.
También es valioso el énfasis en la discontinuidad. En la práctica clínica, solemos discutir cuándo empezar, pero mucho menos cuándo dejar de hacerlo. Y en prevención, seguir haciendo por inercia puede ser un daño.
Mensaje para la práctica
Para mujeres de 50 a 74 años con riesgo promedio, mamografía cada 2 años. Para mujeres de 40 a 49 años, una conversación honesta y una decisión compartida: no es una indicación automática. Para mujeres de 75 años o más, o con expectativa de vida limitada, discutir seriamente la discontinuación. En mamas densas, considerar tomosíntesis si está disponible y si la persona la valora luego de conocer las incertidumbres y los daños; no agregar resonancia ni ecografía suplementaria de rutina.
La guía nos deja una frase implícita, muy alineada con la prevención cuaternaria: más tamizaje no siempre implica mejores resultados. A veces implica más diagnósticos, más intervenciones y más preocupación, sin una ganancia clara en salud.
Referencia: Qaseem A, Harrod CS, Balk EM, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Crandall CJ, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening for Breast Cancer in Asymptomatic, Average-Risk Adult Females: A Guidance Statement From the American College of Physicians (Version 2). Ann Intern Med. Publicado online 17 de abril de 2026.
