Texto extraído del libro: «Síntomas abdominales crónicos: un abordaje desde la medicina familiar«. Autores: Esteban Rubinstein y Mercedes Mutchinick, 2026.
El estreñimiento crónico (muchas personas en Argentina usan el término “constipación”) es un motivo de consulta muy frecuente en la práctica ambulatoria. Se lo define como la disminución en la frecuencia de las evacuaciones, el aumento en la consistencia de las heces y/o la dificultad para expulsarlas (sensación de evacuación incompleta, bloqueo anal al momento de la evacuación o la necesidad de realizar maniobras digitales para evacuar) durante al menos tres meses. El tema de cuál es la frecuencia normal de las evacuaciones no está establecido y no se recomienda que ese número sea una variable para definir que una persona es estreñida o no, sino que la definición debería surgir sobre todo por la disminución de dicha frecuencia. Obviamente, esto solo es posible determinarlo en una persona cuya frecuencia evacuatoria ha variado, pero no en aquella que refiere que defeca una vez por semana desde hace muchos años. En tal sentido, varios estudios muestran que la mayor parte de la población tiene más de tres deposiciones por semana y, como veremos luego, este número es utilizado habitualmente para definir que hay estreñimiento, sin embargo, esto no significa que una persona que tiene una sola deposición semanal deba consultar al médico y/o recibir tratamiento si esto no representa un problema para ella. Existe una falsa creencia que indica que evacuar todos los días es “saludable”, sin embargo, esto no es así y no hay ninguna ventaja en tener deposiciones frecuentes (salvo en el caso de los pacientes con enfermedad hepática grave).
El estreñimiento puede ser agudo o crónico. El primero siempre amerita un estudio, básicamente una videocolonoscopía, o una causa definida que lo explique (aunque a veces esta no pueda establecerse) y el crónico es el más frecuente y es el que trataremos aquí. El estreñimiento crónico se clasifica en primario (o funcional o idiopático) y secundario.
Para decir que una persona tiene estreñimiento funcional tienen que haberse descartado las causas secundarias (ver luego) y cumplir con los criterios de Roma IV, que describimos a continuación.
A. Presencia de dos o más de los siguientes criterios: 1) Esfuerzo excesivo al menos en el 25% de las deposiciones. 2) Heces duras al menos en el 25% de las deposiciones. 3) Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25% de las deposiciones. 4) Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal al menos en el 25% de las deposiciones. 5) Maniobras manuales para facilitar la defecación al menos en el 25% de las deposiciones. 6) Menos de tres deposiciones espontáneas completas a la semana.
B. La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes.
C. No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico de colon irritable.
Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes del diagnóstico.
El estreñimiento crónico secundario (o sea, con una causa establecida) es mucho menos frecuente. Las causas a tener en cuenta son las siguientes:
1) Uso de fármacos: opiáceos, anticolinérgicos, antiespasmódicos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, antiácidos con hidróxido de aluminio, bloqueantes de los canales de calcio, suplementos de hierro y calcio, diuréticos y uso de laxantes irritativos como el bisacodilo, la cáscara sagrada y la cassia angustifolia (conocida como sen) cuando se los usa en forma crónica, 2) Trastornos endocrinológicos o metabólicos: hipotiroidismo, hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal, intoxicación por metales pesados, panhipopituitarismo, diabetes, 3) Anomalías estructurales anorrectales: diverticulitis, proctitis post irradiación, neoplasias malignas, estenosis, vólvulo, hemorroides, fisura anal (estas dos últimas, por inhibición del reflejo defecatorio debido al dolor), 4) Trastornos neurológicos: enfermedad de Parkinson, lesión medular, esclerosis múltiple, enfermedad vascular cerebral, 5) Trastornos psiquiátricos: depresión, anorexia, 6) Otras: miopatías, esclerodermia, trastornos cognitivos, inmovilidad prolongada, supresión voluntaria de la defecación, que se presenta habitualmente en personas que viajan o permanecen largas horas fuera de su casa y no van al baño.
El estreñimiento funcional puede ser de tres tipos distintos: 1) Tránsito lento o inercia colónica: el paciente no tiene deseo evacuatorio (sensación de ir de cuerpo) por varios días, 2) Disinergia del piso pelviano o síndrome de obstrucción del tracto de salida (SOTS): en estos casos, el tránsito es normal y el paciente siente el deseo de evacuar pero cuando se sienta tiene dificultad para iniciar la defecación o para evacuar completamente. Por eso, es importante preguntarles a los pacientes con estreñimiento funcional si necesitan digitarse o hacer enema con bidet para facilitar el inicio de la defecación o evacuar completamente ya que, como es un tema vergonzante, no suelen referirlo, 3) Síndrome de colon irritable con constipación (ver capítulo correspondiente).
La evaluación del paciente que consulta por estreñimiento no es muy complicada. El interrogatorio es la herramienta más útil. El tiempo de evolución del síntoma permite discernir entre el estreñimiento agudo (poco frecuente pero que obliga a descartar la presencia de una entidad definida, entre las cuales el uso de fármacos y el cáncer colorrectal son las que más corresponde tener en cuenta) y el crónico (mucho más frecuente). El interrogatorio también es fundamental para discernir si se trata de un estreñimiento crónico secundario o funcional y, en este caso, ver si cumple con los criterios de Roma IV. En la anamnesis, es preciso establecer la presencia de comorbilidades, conocer los antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal y enfermedad inflamatoria intestinal, indagar acerca de la medicación habitual, cómo es la alimentación y el grado de movilidad. También es preciso indagar acerca de la presencia de banderas rojas o síntomas de alarma, tales como proctorragia, pérdida de peso, síntomas obstructivos y alteración en el calibre de las heces, circunstancias que obligan a descartar una enfermedad maligna. Por último, es útil preguntar acerca de factores psicosociales y/o contextuales que puedan estar influyendo en este problema.
Al realizar el examen físico deben buscarse masas, distensión o puntos dolorosos abdominales y/o pelvianos y evaluar la presencia o no de ruidos hidroaéreos. El examen rectal apunta a verificar la presencia de fisuras, masas, inflamación o materia fecal dura en la ampolla rectal (bolo fecal).
El uso de estudios complementarios debería basarse en los hallazgos del interrogatorio y del examen físico y, por lo general, no son necesarios cuando es claro que se trata de un estreñimiento funcional que es, por lejos, la situación más frecuente. En algunos casos, puede ser útil la radiología simple de abdomen para descartar la presencia de obstrucción (niveles hidroaéreos) pero, en la práctica, el estudio más útil cuando se sospecha la presencia de obstrucción es la videocolonoscopía. La colonoscopía virtual puede indicarse en pacientes que no desean realizar una videocolonoscopía o en quienes es muy poco probable que exista una obstrucción. En cuanto al laboratorio, su indicación es artesanal y depende de la sospecha clínica de una entidad secundaria.
Ahora bien. Cuando estamos ante un paciente con estreñimiento crónico en el que hemos descartado causas secundarias lo principal que tenemos que hacer es reasegurar al paciente y explicarle su condición. Es importante explicarle que cada persona es única en cuanto a la frecuencia de la evacuación intestinal y que la variabilidad es muy grande. También podemos ofrecerle medidas cuando el paciente refiere no estar cómodo o satisfecho con su modo de evacuar. Esto es importante ya que el diagnóstico de estreñimiento funcional no implica la necesidad de tomar alguna medida ya que no conlleva ningún peligro para la vida. En los casos en que el paciente desee hacer un tratamiento, es recomendable hablar sobre lo que se espera de este (evacuar tres a cuatro veces por semana sin mucho esfuerzo) para no generar falsas expectativas como las de evacuar diariamente.
Entre las medidas que podemos ofrecer están: aumentar la ingesta de líquidos y fibras, hacer actividad física regular, no esperar mucho tiempo para ir al baño cuando vienen las ganas de evacuar y crear el hábito de sentarse todas las mañanas en el inodoro y tomarse un tiempo para que aparezcan las ganas de evacuar. Es conveniente suspender toda medicación que no sea esencial y que pueda interferir con el movimiento intestinal, sobre todo los laxantes irritativos, explicándole al paciente que el restablecimiento del funcionamiento colónico puede llevar semanas. Un modo de aumentar las fibras de la dieta es recomendar el consumo de frutas con cáscara, vegetales de hoja, cereales integrales y salvado de trigo. Este último es una de las herramientas más eficaces (se compra en el supermercado, en la dietética o en el almacén) y se le agrega una cucharada por día a cualquier comida. Los efectos adversos más molestos de las fibras, sobre todo del salvado, son la distensión abdominal y el meteorismo, pero afortunadamente desaparecen con el uso continuo (aunque es conveniente advertírselo al paciente). La ingesta de yogures con probióticos no mostró ser beneficiosa científicamente pero algunos pacientes se sienten mejor y van con más frecuencia al baño cuando los consumen.
Si las medidas mencionadas fracasan, y el paciente insiste en recibir medicación, puede indicarse un laxante de volumen. Este tipo de laxantes también son conocidos como “formadores de bolo” y actúan igual que la fibra dietética, reteniendo líquido e incrementando la masa fecal, lo que estimula el peristaltismo. El laxante de volumen más utilizado es el psyllium (también conocido como ispágula o Plantago ovata). Se indica en dosis de dos cucharaditas de té o una cucharada sopera al ras o un sobrecito de polvo, o dos comprimidos por día, con abundante agua (250 ml), idealmente por la noche porque puede ocasionar distensión y su efecto laxante comienza al cabo de 24 horas. Otro laxante de volumen es la metilcelulosa, pero es menos utilizado. Si el paciente no tiene respuesta se puede utilizar un laxante osmótico. Estos retienen los fluidos en el intestino mediante un proceso osmótico o modificando la distribución de agua en las heces. El más utilizado es el polietilenglicol (también conocido como macrogol). Se comercializa en forma de sobres de 17 gramos y el modo recomendado para su uso es comenzar tomando medio sobre por día disuelto en un vaso de agua durante cinco días y luego aumentar a un sobre, si es necesario (tener en cuenta que hay que esperar cuatro a cinco días para evaluar su efecto final). Lo ideal es no aumentar la dosis a más de un sobre por día y si hay diarrea es preciso disminuir la dosis o tomarla día por medio. Otros laxantes osmóticos son la lactulosa, el lactitol, las sales de magnesio y los fosfatos. Existen laxantes más potentes que los mencionados, que son denominados estimulantes, de contacto o irritativos. Los ejemplos más habituales son el bisacodilo, el picosulfato de sodio, la cáscara sagrada (sen), la glicerina (se usa en supositorios) y el aceite de ricino. Estos laxantes actúan por estimulación directa de la motilidad intestinal y disminuyendo la reabsorción de líquidos y electrolitos. Son muy eficaces las primeras veces que se usan, pero luego el intestino se hace refractario y deja incluso de responder a los estímulos naturales como el volumen. Este es el motivo por el que deben evitarse y contraindicarse en el estreñimiento crónico. Si el paciente ya los viene utilizando, se sugiere suspenderlos e indicar polietilenglicol en una dosis baja (un cuarto o medio sobre por día) que le permita evacuar regularmente. Existen también otros laxantes menos utilizados que mencionamos a continuación: vaselina líquida (ablanda las heces, disminuyendo la tensión de superficie y favoreciendo la penetración de los fluidos intestinales), proquinéticos (particularmente el prucalopride) y linaclotida y lubiprostona (ambos son péptidos sintéticos no absorbibles que se utilizan solamente en pacientes con estreñimiento severo).
La mayoría de los pacientes con estreñimiento crónico funcional responden al uso de fibras, medidas generales, laxantes de volumen u osmóticos y pueden continuar con este tratamiento el tiempo necesario (habitualmente, toda la vida, salvo que haya cambios importantes en la alimentación o el estilo de vida). Cuando esto no ocurre, el médico debería pensar en la posibilidad de que se trate de un cuadro de disinergia del piso pelviano o síndrome de obstrucción del tracto de salida (SOTS). Para corroborarlo, es preciso solicitar una manometría anorrectal (un estudio que permite evaluar el funcionamiento del recto y el ano). Para realizarla, se coloca una sonda fina con orificios a través del ano, mediante la cual se miden las presiones a distintos niveles. Se trata de un estudio de baja complejidad, corta duración, que no es doloroso y no requiere ningún tipo de analgesia ni sedación. La manometría se realiza siempre en forma conjunta con otro estudio, denominado “test de expulsión del balón”, que también evalúa la capacidad defecatoria del paciente. El test de expulsión del balón es muy sencillo y puede hacerse en un consultorio. Consiste en colocar dentro del recto del paciente un balón unido a una sonda, a través de la cual se infla el balón con agua tibia y se le pide al paciente que lo expulse. Se considera normal si la expulsión se logra en un tiempo promedio de un minuto y medio; si no lo hace puede sospecharse SOTS. Ambos estudios pueden ser solicitados por el médico generalista pero su interpretación requiere cierta experiencia en el manejo del SOTS. Si la manometría anorrectal y el test de expulsión del balón son normales se descarta un trastorno defecatorio y, en estos casos, es preciso utilizar linaclotide (en dosis de 72 mcg diarios, media hora antes de la primera comida del día), prucalopride (en dosis de 1 a 2 mg, en cualquier momento del día y sin relación con las comidas) o lubiprostona (en dosis de 8 mcg, dos veces por día). Estos casos son poco frecuentes y siempre es mejor contar con la opinión del gastroenterólogo y evaluar la necesidad de realizar una videocolonoscopía. Si se constata un SOTS el tratamiento indicado es el biofeedback. Se trata de un proceso de enseñanza y aprendizaje que utiliza técnicas auditivas y visuales que permiten corregir la incoordinación abdominopélvica y las alteraciones sensitivas que padecen estos pacientes. Lo que se busca es restaurar la coordinación rectoanal durante el acto defecatorio. Se le coloca al paciente un sensor en el recto conectado a un dispositivo, que le muestra al paciente, de manera visual o auditiva, cuándo está realizando un movimiento defecatorio. Son varias sesiones y una vez que adquiere ese conocimiento tiene que practicar mucho. Existe la posibilidad de que algunas mujeres no tengan una buena respuesta al biofeedback y, en estos casos, es importante descartar defectos anatómicos como rectocele o colpocele.
